[医学]第11章 休克.ppt

冷休克 (低排高阻型休克) 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 病理变化：肺水肿、出血、充血、血栓形成、肺不张、肺泡内透明膜形成。 在严重创伤、感染或休克时，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个或两个以上器官系统的功能障碍。 患者，男，40岁，有多年胃溃疡病史。入院前一天解黑便2次。 入院查体：神志淡漠，血压60/40mmHg,脉搏130次/min，脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血常规检查在正常范围。给予止血治疗，输液和输血共500ml。病人24h尿量约50ml。 实验室检查：Hb 90 g/L, pH 7.3，PaCO2 30mmHg ,[HCO3_]16mmol/L, 红细胞压积25%。 1.该患者发生休克了吗？属于哪种类型？处于哪一期？ 2.该患者血压为何降低？ 3.患者尿量为什么减少？ 4.该患者应如何治疗？ ? 有效循环血量↓ ? 外周阻力↓ A. BP进行性↓ B. 重要器官供血↓、功能障碍 ? 心肌舒缩功能障碍，心输出量↓ 心脑血液灌流量↓ (BP50 mmHg) (4) 失代偿原因 血管扩张，血液淤滞：自身输血停止 ?微血管通透性↑：血浆外渗 ?毛细血管流体静压↑：自身输液停止 回心血量↓↓ (5) 临床表现 (6) 治疗原则 针对微循环淤滞，对症治疗 a. 纠酸 b. 扩容 “ 需多少，补多少” c. 合理使用血管活性药 (1) 微循环改变 3. 微循环衰竭期（休克难治期） (2) 组织灌流特点 不灌不流 (3) 机制 A. 发生DIC B. 血管反应性进行性下降 a. 血液流变学改变：血液浓缩，血细胞聚集， 血粘度↑，血液呈高凝状态 b. 凝血系统激活：内、外凝血途径激活 (4) 临床表现 　 ① 循环衰竭 ② 并发DIC ③ 重要器官功能衰竭 A. 肾功能不全 B. 肺功能不全 C. 心功能不全 D. 胃肠道功能障碍 正常 缺血性缺氧期 淤血性缺氧期 微循环衰竭期 病 例 主诉： 某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。 入院检查： 患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。 病 例 治疗情况： 手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5％葡萄糖溶液。 术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。 次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。 3、溶酶体酶释放 （一）细胞损伤 1、细胞膜结构和功能受损：最早 2、线粒体受损 4、细胞坏死和凋亡 三、细胞分子机制 防治细胞损伤：糖皮质激素 （二）体液因子 儿茶酚胺、组胺、5-HT、ET、AngⅡ、ADH、ANP等 收缩或扩张血管 增加微血管通透性 拮抗体液因子的治疗 第四节 各器官系统功能的变化 一、物质代谢紊乱 供氧不足，无氧酵解↑ 二、水、电解质与酸碱平衡紊乱 细胞水肿，高钾血症，代酸，呼碱，呼酸 三、器官功能受损 心、脑、肺、肝、肾、胃肠、MODS (一) 肾功能障碍 早期 肾血流灌注↓ GFR↓ 少尿 急性功能性肾衰 急性器质性肾衰 持续肾缺血 及微血栓形成 少尿 晚期 急性 肾小管坏死 (二) 肺功能障碍 　肺泡-毛细血管上皮通透性增高 　肺泡表面活性物质减少 　肺内DIC 肺水肿 肺不张 (三) 心功能障碍 冠脉血流量↓ 心肌耗氧量↑ 酸中毒及高钾血症→心肌收缩力↓ 心肌内DIC 多种毒性因子抑制心功能 （四）脑功能障碍 （五）胃肠功能障碍 （六） MODS 1. 病因 感染性 非感染性 2. 发病经过 速发单相型（原发型） 迟发双相型（继发型） 第六节 防治原则 一、病因学防治 去除原发病 止血、补液、抗感染、镇痛 二、发病学防治 （一）改善微循环 中心环节 1、扩容 2、纠酸 3、合理使用血管活性药物 4、防治