[基础医学]重型肝炎内科治疗思路及策略20111106.ppt

乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统 干细胞移植 属于探索阶段，尚无法在临床上广泛应用。 调免疫 黄疸前期 上升期 平台期 下降期 护肝退黄、抗病毒治疗 干细胞移植 终末期(死亡/移植) ALT TBil 调免疫 人 工 肝 支 持 系 统 重型肝炎治疗药物注意 安全性高的护肝药物，优先考虑： 思美泰、还原型谷胱甘肽 抗菌素使用注意二重感染、肾功能 凝血功能障碍对用药的影响： 凯时 出现腹水应注意调整用药： 甘草类 临床问题解决了吗？ 病因 肝损害程度的评判 治疗的前提、基础与关键 其他应考虑的问题（护肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植） 谢谢* 肝衰竭内科治疗思路 厦门市第三医院 马龙肝衰竭治疗方法 内科保守治疗 人工肝支持系统 肝移植术 临床问题？ 病因 肝损害程度的评判 治疗的前提、基础与关键 其他应考虑的问题（护肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植） 肝衰竭的病因 病毒（肝炎病毒、其他病毒） 其他病原微生物（细菌、螺旋体…） 代谢性疾病（肝豆状核变性） 药物、化学制剂、酒精、自免肝 生物碱（蛇胆、鱼胆…），血管性 寄生虫；肿瘤；妊娠特发性脂肪肝 肝损害程度的评判 病情发展趋势的估计 黄疸前期 上升期 平台期 下降期 终末期(死亡/移植) ALT TBil 严重程度的估计并预测可能的走势 临床症状的持续存在 黄疸的深浅及上升的速度 凝血酶原时间的长短 并发症的多少、顺序及影响因素 其他观察项目（B超，AFP、空腹血糖、胆碱酯酶、血清胆固醇 ） 严重程度的估计并预测可能的走势 终末期肝病模型（MELD， Model for End-Stage Liver Disease ） 3.8×ln[胆红素（mg/dl）] +11.2×ln[凝血酶原时间的国际标准化比值 ](INR) +9.6×ln [肌酐（mg/dl）] +6.4(病因：胆汁性或酒精性为0;其它为 1) 164例重型病毒性肝炎病死率 20≤MELD＜30为42.4％(28/66) 30≤MELD＜40为73.2％(52/71) MELD≥40为96.2％(26/27) MELD分值越高，病死率越高。 MELD分值在近期1～2周时间内有明显升高，且MELD分值大于30，其近期死亡的危险性极高 。 10 腹水+单或 双侧胸水 40ULN Ⅳ 4 10~20 80 30~40 ULN Ⅲ 3 20~30 40~80 20~30 ULN Ⅱ 2 30~40 0~40 ≥10~20 ULN Ⅰ 1 凝血酶原活动度(%) 腹水最大液平(mm) 总胆红素(μmol/L) 肝性脑病 (期) 得分 (分) 乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统 肺部有炎症影像学改变 1.3ULN 斜径90 或厚度80 4 WBC20 或 N90% 1.2~1.3ULN 斜径100 或厚度90 3 WBC15~20 或N80%~90% 1.1~1.2ULN 斜径100~110 或厚度90~100 2 WBC10~15 或N70%~80% 1.0~1.1ULN 斜径110~120 或厚度100~110 1 感染(先达到为准) WBC 109/L 血清肌酐 （μmol/L) 右肝斜径 /厚度(mm) 得分 (分) 399例 乙型肝炎慢加性肝衰竭存活组和死亡组本预后评分系统总分与MELD评分的结果以及统计学分析 0.000 16.566 40.16±10.22 26.43±5.58 MELD评分 0.000 26.125 16.91±3.54 8.07±3.14 本评分系统总分 p t 死亡组 存活组 重视合并症及其他诱因 甲亢、糖尿病、结核病 、妊娠 劳累、不适当的饮食（高蛋白、高脂肪的饮食）、未能够控制的感染、水电解质失衡 、偏方、造影剂？ 治 疗 前提——内环境平衡 水 代谢性碱中毒 低血钾、低血钠、低血氯 基础——支持疗法 糖 白蛋白 凝血因子 丙种球蛋白 脂肪？ 关键——并发症治疗 ①细菌或真菌感染 ：最易被忽视 ②消化道出血；最紧急 ③肝肾综合症；最棘手 ④肝性脑病；最危重的表现 护肝治疗的方法及地位 众多的抗炎护肝药物，而且对于肝损害患者有一定疗效，但仍然缺乏特效药物。选择安全性高的药物，如思美泰、还原型谷胱甘肽。 肝衰竭时应避免使用强降酶药物，如五味子类药