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參 訪 申 請 表 填表日期： 年 月 日 很高興接到您預定來訪，為讓當天的蒞臨安排更加妥善，請您詳細填妥下列每一欄位，以利本中心作業，謝謝您。 〈一〉來訪單位填寫部分： 　1.貴單位屬：□(1)宗教團體 □(2)□身障機構 □(3)公司行號 □(4)其它　　　　　　　　　 □(5)老人福利機構 □(6)非營利組織 □(7)學校(科系/年級) 2.來訪單位名稱： 領隊者(及職稱)： 3.人 數： 人，成員包括(及職稱)(需提供名單) 等 4.日 期： 年 月 日(星期 )時間：(開放時間09:30-17:00，建議時段為1個半小時至2個小時) 時 分 至 時 分 5.聯 絡 人： 電 話： 　手機： E-MAIL： 　　　　　　　　 傳真： 單位地址(含郵遞區號)：(　　　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 6.交通方式：□(1)遊覽車　　　台　□(2)自行開車　　　台　□(3)公車　 □(4)中心接駁車，25元/趟/人（接駁車僅20個座位，請以本中心長者為優先） 7.來訪原因：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 8.來訪需求： □(1)有關規劃、設計、營運與人員編制等 □(2)有關護理與照服員對長者的服務 □(3)有關松年大學事宜 □(4)有關社工關顧方面 □(5)有關失智照護方面 □(6)有關宗教信仰關懷方面 □(7)在本中心用餐：□否 □是 類別 午餐時間12:10~12:30 晚餐時間18:10~18:30 大人(100元/人/餐) 國小(50元/人/餐) 大人(100元/人/餐) 國小(50元/人/餐) 葷食 人 人 人 人 素食 人 人 人 人 需要本中心開立收據(統一編號)： ＊國小以下不收費。 □(8)其他： 9.□我們願意捐款/捐物____________________________________________________ □否 感謝您對本中心的信賴，讓我們在老人照顧服務產業上備增信心，為了讓服務更上一層樓，期待未來能與夥伴有更多的分享，邀請您一同加入關心長者的行列，為老人照護盡一份心意。因為有長者，雙連故我在，故此捐款將全數作為關懷失智症、低收入戶、中低收入戶及經濟困難的老人所用，勸募核准文號:北市社團字第09935876300號。請填妥捐款人資料表(詳如附件)，以利開立奉獻證明，再次感謝您的愛心參與。 10.是否有需要住宿在家屬陪伴房，□否 □是（二期B1房:雙人房1,000元/人、1,500元/2人；六人房及八人房600元/人三期4F房:雙人房1,500元/人、2,200元/2人，詳如訂房資訊，本中心會再傳真/e-mail訂房申請單）  財團法人臺灣基督長老教會雙連教會附設臺北縣私立雙連安養中心 捐 款 人 資 料 先生/小姐平安: 謝謝您對雙連安養中心的鼓勵與贊助，共同為老人照護盡一份心力，本中心在此表達萬分的謝意。因為您的一路支持，本中心至今已走過10個年頭，不僅著力於機構內的安養、養護、長期照護及失智症的照顧上，並響應政府推動在地老化與老人福利服務照顧產業多層級及連續性的照護政策理念，針對社區方面，也設立關懷據點和松年大學等多項的服務。現階段更成立老人照顧研究中心，提供莘莘學子產學合作的機會，讓高齡者的未來享有更豐富的銀髮生活。以下基本資料的提供僅作本中心存檔、主管機關查驗、網路與刊物徵信(奉獻芳名錄)及寄發電子報等相關訊息使用，再次感謝您的參與! 單位名稱/姓名 收據抬頭 統一編號 聯絡電話 傳真 通訊住址 E-mail 捐款用途 關懷失智症、低收入戶、中低收入戶及經濟困難的老人 捐款金額 新台幣　　　　　　　　元 捐贈日期 西元　　年　　月　　日 捐款方式 □現金或支票□認購義賣品□其他＿＿＿＿＿＿＿ 備註 申請填表日期： 月 日住 房