工伤申请表方案个人样本.doc

如皋市劳动和社会保障局 工伤申报提交材料登记表(职工: ) 序号 材 料 名 称 份数 备注 1 原件 2 复印件 3 复印件 4 复印件 5 复印件 6 复印件 7 复印件 8 复印件 9 10 11 12 提交人签字: 年 月 日 收件人签字: 年 月 日 注:本表一式二份,一份交申请人,一份受理机关存 编号：（2011） 号 工 伤 认 定 申 请 表 申 请 人 受伤职工姓名 用人单位名称 江苏江中集团有限公司 用人单位地址 如皋市 邮政编码 226503 联系人 戴 亚 峰 联 系 电 话 填 表 日 期 劳动和社会保障部 制 职工姓名 性别 出生年月 身 份 证 号 码 联系电话 家庭住址 邮政编码 226503 参 加 工 作 时 间 工种或工作岗位 事故时间 诊断时间 伤害部位及 程 度 接触职业病危害时间 职业病 名 称 申请工伤或视同工伤 申请工伤 伤害经过简述（可附页）： 受伤害职工或亲属意见： 签 字 年 月 日 用人单位意见： 同 意 申 请 。 法定代表人签字 （印章） 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： （印章） 年 月 日 备注： 注：填表时请仔细阅读填表说明 工 伤 认 定 申 请 须 知 一、工伤申报时间： 单位申报时限：事故伤害发生之日或职业病诊断（鉴定）之日起30日； 职工或者其直系亲属、工会组织申报时效：事故伤害发生之日或者职业病诊断（鉴定）之日起1年内。 二、工伤申报时申请人应提供以下材料： 1、工伤认定申请表（按“填表说明”要求填写）； 2、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明； 3、医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（职业病诊断鉴定书）； 4、受伤职工本人身份证复印件； 5、用人单位的法人营业执照或营业执照复印件； 6、事故调查报告、现场证人、物证、职工受伤当月考勤记录表； 7、属于“填写说明”第7条相关情形，按要求提供证明材料； 8、用人单位申请工伤认定的，上述材料提供一份；受伤职工本人申请工伤认定的，上述材料应提供两份。 注：1、提供材料清单一式两份； 2、所有复印件须盖单位公章，原件保留单位；不能盖章的须提供原件核对。