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* * * * * * * * 上海市口腔临床质量控制中心/上海市病历质量管理质量控制中心 口腔门诊病历质量督查表（标准版） * * * 复诊口腔门诊病历质量督查表（简略版） * * * 主诉：左上牙松动2年 现病史：2年前左上牙出现肿痛，伴牙松动，抗感染治疗后，肿痛消失， 牙松动好转，未作进一步诊治，2年来反复肿痛多次，牙松动明 显，咀嚼无力，今来求拔。 既往史：有糖尿病史8年，目前血糖控制在8mmol/L，有高血压史10年， 目前药物控制稳定。余系统回顾无特殊，无药物过敏史，未在 月经期。 检查：两侧面部对称，张口度正常，颌下淋巴结无肿大。27牙龈无红 肿，松动III°，无叩痛，牙龈萎缩约达根长1/2，颊、腭侧牙周袋 深约6mm，牙体完整，未见龋坏。28缺失，粘膜完整，26、37牙 龈无肿胀，牙结石++，松动I°，无叩痛，牙龈萎缩约达根长 1/4，腭侧牙周袋4mm。 辅助检查：全景片27牙槽嵴水平吸收至根长1/2，牙体完整，根尖无阴 影，26、37牙槽嵴水平吸收至根长1/4，牙体完整，根尖无阴影。 B