病史撰写质量要求.pptVIP

病案撰写质量要求 一、总则 法律、法规： 《关于民事诉讼证据的若干规定》 《医疗事故处理条例》 规章、诊疗常规： 《上海市医院病案撰写规则》 《上海市医院医疗、护理、医技、输血 库质量管理考核方案》 二、意义 重要医疗信息资源 医学干预的依据 法律效力的正式文书 医、教、研、防工作的宝贵资料 三、病史的撰写责任 （一）实习医师 撰写完整病史 后继病程录 查房记录 转入科录 其他医疗记录 （二）住院医师 撰写完整病史 病程录 查房录 病情小结 院内外会诊申请单 转出、出院、转院录 死亡、重危病人 各类谈话 修改有关记录 （三）主治医师 首次查房 病程录、病势评估 会诊记录 病案首页的审核 修改各项医务记录 （四）主任医师 首次查房 病案质量 重危、疑难病人的诊断质量和治疗质量 出院病案 四、病案撰写的时限规定 会诊 病情小结 住院病史 手术记录 急诊留观病史 记录（抢救、死亡、交班、转出、出院） 病程录 病情稳定的长期住院病人 重危病人 手术科室 非手术科室 五、病案撰写质量标准 技术质量 撰写 质量 规范化质量 六、考核 97年度：医疗事故、平均床日、三级查房率及各类医学文书、院内感染。 98年度：除上述四项，加疑难病例讨论、危重病例的主任查房，输血告示、化疗告示。 近年每次检查： 三级查房率（一般病例、疑难病例、危重病例） 输血病例 手术病例（手术志愿书、手术记录） 病案首页 医师到位时间 临床医师技能 七、三级查房 （一）评判依据 新入院病例（一般病例） 时限：主治医师 主治医师 主任（副主任）医师 内容记录要求 住院医师：撰写首次病程录，续后病程录 主治医师：首次查房，续后查房 主任医师：首次查房 注：转入病人（时限内容同上） 危重病例 时限： 住院医师 主治医师查房 主任医师 内容记录（当前主要矛盾，解决矛盾 的措施、方法和途径。） 疑难病例 定义：入院15天诊断不明，治疗效果 不佳 时限 内容记录：侧重记录症状、体征、实 验室结果在临床鉴别诊 断中的意义，明确诊断 的途径、措施和方法。 急诊留观病例 时限： 当班医师 主治医师 主任（副主任） 内容要求（同前） （二）病程录 时限： 一般病例 危重病例 手术后病例 阶段小结 更正诊断 卷面 自评表 （三）死亡病例 死亡小结 死亡抢救记录 死亡病例讨论 （四）手术病例 范围 术前小结 术前讨论 手术记录 手术志愿书 （五）病情交接班 范围： 手术科室 非手术科室 危重病例 记录要求 （六）麻醉访视 术前 术后 （七）输血病例 用血申请单 签署同意输血治疗单 记录输血指征 （八）化疗告示 （九）处方 （十）门、急诊病史 初诊 复诊 （十一）各类化验单、申请单 检验科 心电图 （准确率＞95％ 动态＞95％） 心超 （与手术符合率＞95％ ） 心导管 （与手术符合率＞95％ ） B超 （诊断符合率＞95％ ） 病理科 （诊断符合率＞95％ 冰冻半小时、石蜡5天、尸解1～2月） 药剂科 （复检率100％） 放射科 （与手术符合率＞90％） * * 非临床科室的医疗质量要求