第八章：医疗社会保险.ppt

有啥也别有病，没啥也别没钱. 但是，有病，又没钱，该怎么办？在我们的生活中，这样的人并不少见，由于缺乏医疗保障，这部分人害怕生病，害怕去医院，日渐高涨的医疗费用成为他们生活中无法承受之重。 医疗保险制度的概念 是由国家立法，通过强制性社会保险原则，由国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤(非因工受伤)、年老等原因去医疗机构进行诊断、检查和治疗时提供必要的费用及服务的一种社会保险制度。 医疗保险制度产生于1883年的德国，至今已经在105个国家施行。 医疗社会保险待遇 疾病津贴 被抚养家属现金补助 患者医疗服务 被抚养者医疗服务 带薪病假 二、医疗保险制度的特点 1、保障对象的全民性 2、医疗社会保险涉及面广，具有复杂性 3、医疗社会保险属于短期性、经常性的保险 4、发生频率高，医疗费用难以控制。 5、费用支付形式为非定额的费用补偿。其他保险项目是以现金支付方式为社会成员提供生活保障的，而医疗保险则一般以提供医疗服务为主，包括为社会成员提供免费、低费或部分收费服务 五、医疗保险模式 国家卫生服务模式 社会医疗保险模式 商业医疗保险模式 储蓄医疗保险模式 二、医疗保险费用的支付方式---社会保险医疗机构费用的支付方式 1、后付制 2、预付制 我国医疗保险管理的实务 合肥城镇职工医疗保险暂行规定 1、医疗保险的享受条件：一般资格条件是缴费第六条　单位和个人必须依法履行缴纳基本医疗保险费的义务，参保人员享有基本医疗保险待遇的权利。； 具体给付条件：凭证医疗，定点医院、逐级转诊。如第十条　用人单位参保时应持《社会保险登记证》，在医疗保险经办机构办理以下手续： 　　（一）填写合肥地区用人单位参加基本医疗保险申请表、参保人员花名册、工资报表等； 　　（二）签订基本医疗保险协议； 　　（三）领取社会保障卡。 2、社会保险医疗给付的项目 （1）医疗服务 （2）疾病津贴分均等制与薪资比例制；有时限的 （3）被抚养家属现金补助与医疗服务 （4）疾病医疗期（病假） 3、医疗保险基金的给付 （1）投保人的费用（分担）支付方式 定额自付（我国未采纳） 扣除法（起付线） 共付方式（比例支付） 限额方式（封顶线） 第二十三条　参保人员住院时的医疗费主要由统筹基金支付。在一级及以下、二级、三级医院住院，统筹基金起付标准分别为本地区上年度职工年平均工资的8％、10％、12％。同一年度内多次住院的，起付标准依次递减2个百分点，最低为5％。 　　统筹基金起付标准以下的医疗费由个人自付。超过统筹基金起付标准以上部分，由统筹基金和参保人员个人按“分段计算，累加支付”的办法支付。 　　统筹基金在一个医疗年度内最高支付限额为本地区上年度职工年平均工资的4倍。 （2）社会医疗保险机构的费用支付方式 按服务项目付费—我国如此 按服务单元收费 按人头付费 按总额预算付费 按病种付费 老翁住院67天花500多万 去世后还有化验单 我国的医疗保险制度 我国医疗保障制度始建于20世纪50年代 初期，主要有针对企业职工的劳保医疗、针 对机关事业单位人员的公费医疗、针对农村 人口的农村合作医疗等三种形式。 目前我国已经建立起城镇职工医疗保险 制度、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度。 一、城镇职工医疗保险制度 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 国发〔1998〕44号 社会基本医疗保险的基本原则和主要内容： 基本原则：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合 主要内容：参加对象；市级统筹；建统筹与个人帐户并用于不同的支付范围；缴费比例6%与2%、建基本医疗保险药品目录；诊疗项目和医疗服务设施标准及支付标准；退休人员不缴纳医疗保险费。 补充医疗保险： 国家公务员医疗补助 2000.5国务院办公厅转发了《劳动和保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助的意见》 企业补充医疗保险 劳动保障部、财政部2002联合发文《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》 商业医疗保险 上世纪80年代初，中国选择了市场化、商业化导向的医疗卫生服务模式。由于政府投入不足，药品费用上涨过快，医疗资源向大城市和大医院集中，中国基层医疗机构资源匮乏、技术薄弱，“看病难、看病贵”成为困扰城乡居民的社会问题。  自2006年开始，中国正式启动新医改的准备工作。为集思广益，提高医改方案决策的科学性和可操作性。2007年，中国政府委托世界卫生组织、世界银行等研究机构为中国医改提出总体思路和框架设计。2008年，中国又根据社会各界意见对新医改方案草稿作了190多处改动。 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 2009年4月6日受权公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》摈弃了此前改革过度市场化的做法，承诺强化政府