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第十三章 抗心律失常药 心律失常： 是由于心脏的冲动起源异常或冲动传导异常所致的心动节律和速率紊乱。 是一种严重的心脏疾病。 分缓慢型和快速型心律失常两类。 心律失常分类 第一节心肌电生理学基础 1.静息电位 （RMP） 细胞在静息时，膜电位呈外正 内负的极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。 （心肌、蒲肯野纤维-90mv;窦房结-60mv） 3）有效不应期 复极过程中膜电位恢复到-50至-60mV时，细胞才对刺激发生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期（ERP），它反映钠通道恢复有效开放所需的最短时间。 图解有效不应期 ERP尚未终了时,期前冲动只可引起不可扩布的局部反应（a) ERP终了,4相开始前,可引起可扩布反应,但0相上升慢,低（b) 4相开始后,膜电位已到静止电位,反应接近正常。（c） 第二节 心律失常发生机制和抗心律失常药的作用机制 (一)冲动起源异常1.窦性冲动异常：正常60～100次/min。 100次/min窦性心动过速；60次min窦 性心动过缓。发出冲动不规则，窦性心律 不齐。 2.异位冲动的产生：窦房结以外组织自 律性增高所引发的冲动。 心失发生机制 3.后除极和触发活动 后除极：在一个AP中，继0相除极后的 除极。 频率较快、振幅较小的振荡性波动，易 引起异常冲动发放，引起触发活动。 根据后除极发生时间的不同分为： 早后除极和迟后除极 (二)冲动传导异常 包括传导速度减慢和传导速度加快；减慢多见。 心肌缺血、缺氧时能使传导减慢。可引起不 同程度的传导阻滞，其中单向传导阻滞形成的 折返激动是引起快速心律失常的主要原因。 折返激动：病理基础： 解剖上的环形通路； 某分支发生单向阻滞； 邻近心肌细胞的ERP长短不一 ； 二、抗心律失常药作用机制 药物作用机制 第三节 常用抗心律失常药 根据其对心肌电生理影响分4类： Ⅰ类：钠通道阻滞药，又分Ia、Ib、Ic 三个亚类 Ia 主要抑制阻钠：奎尼丁、普鲁卡因胺 Ib 轻度阻钠：利多卡因、苯妥英钠 Ic 重度阻钠：普罗帕酮 Ⅱ类：β受体阻断药：普萘洛尔 Ⅲ类：延长APD的药物：胺碘酮、溴苄胺 Ⅳ类：钙通道阻滞药：维拉帕米、地尔硫卓 硝苯地平 Ⅰ类 钠通道阻滞药 Ⅰa类 共性：主要阻滞钠通道；减少0相和 4相Na+内流，减慢传导速度、降低自律 性、延长ERP； 也↓K+外流和Ca2+内流， 具有膜稳定/局麻作用。 奎尼丁金鸡纳树皮中提取的生物碱。 【体内过程】 口服后吸收良好，经2小时可达血浆峰浓度。生物利用度为72%～87%。 在血浆中约有80%与蛋白相结合，心肌中浓度可达血浆浓度的10倍。 在肝中代谢成羟化物，仍有一定活性，终经肾排泄。原形排泄约10%～20%，尿pH自7增至8，肾脏排泄下降50%，酸化尿液可使排泄加快。 奎尼丁 奎尼丁 丙吡胺 Ⅰb类（轻度阻滞钠通道） 利多卡因 利多卡因 3、影响传导速度 （复杂） （1）治疗量对正常组织传导无影响； （2）缺血区细胞外K+增高时，抑制0相 Na+内 流，除极速率↓，传导↓→变单向传导阻滞为 双向传导阻滞→消除折返。 （3）低K+时，促进K+外流→最大舒张电位增 大，除极时幅度大→传导↑ ，取消单向传导阻 滞而消除折返。 利多卡因 【体内过程】 口服吸收良好，但首关消除明显，且口服易致恶心、呕吐，因此常i.v.给药。i.v.后，1~2分钟起效，维持10~20 分钟。 在体内分布广泛，心肌中浓度为血药浓度的3倍。 在肝中经脱乙基化而代谢。仅10%以原形经肾排泄。 利多卡因 【临床应用】 1.仅用于室性心律失常，适于危重病例，如室性早搏，室性心动过速，心室纤颤等。 2.对急性心肌梗死并发室性心律失常疗效显著，可作首选；也常用于心脏手术、麻醉药及电击复律等引起的室性心律失常。 3.对室上性心律失常效差，但对强心甙中毒引起的室性心律失常、室上性心律失常有效。 利多卡因 【不良反应】 较安全 1 中枢神经系统：可引起头痛、头昏、嗜睡；运动失调，震颤，惊厥；呼吸抑制； 2 心脏抑制：过量，心动过缓、低血压、房室传导阻滞、心脏停搏； 3 Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞禁用。 苯妥英钠 口服吸收不规则，生物利用度差异较大；不宜 肌注，宜静脉给药; 作用与利多卡因类似；但以促进K+外流为主； 1. 降低自律性； 2. 缩短