三级综合医院评审标准实施细则-西安第一医院.DOC

三级综合医院复审标准实施细则 （2011年版）目 录 第一章 坚持医院公益性 2 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 2 二、医院内部管理机制科学规范 2 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 3 四、应急管理 4 五、临床医学教育 5 六、科研及其成果推广 6 第二章 医院服务 6 一、预约诊疗服务 6 二、门诊流程管理 7 三、急诊绿色通道管理 8 四、住院、转诊、转科服务流程管理 8 五、基本医疗保障服务管理 9 六、患者的合法权益 10 七、投诉管理 10 八、就诊环境管理 11 第三章 患者安全 12 一、确立查对制度，识别患者身份 12 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 13 四、执行手卫生规范，落实医控感科染控制的基本要求 14 五、特殊药物的管理，提高用药安全 14 六、临床“危急值”报告制度 15 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 15 八、防范与减少患者压疮发生 15 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 16 十、患者参与医疗安全 16 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 17 一、质量与安全管理组织 17 二、医疗质量管理与持续改进 18 三、医疗技术管理 19 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 20 五、住院诊疗管理与持续改进 21 六、手术治疗管理与持续改进 23 七、麻醉管理与持续改进 24 八、急诊管理与持续改进 26 九、重症医学科管理与持续改进 27 十、感染性疾病管理与持续改进 29 十一、中医管理与持续改进 30 十二、康复治疗管理与持续改进 30 十三、疼痛治疗管理与持续改进 31 十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）（未开展） 32 十五、药事和药物使用管理与持续改进 33 十六、临床检验管理与持续改进 35 十七、病理管理与持续改进 37 十八、医学影像管理与持续改进 39 十九、输血管理与持续改进 40 二十、医控感科染管理与持续改进 42 二十一、介入诊疗管理与持续改进 44 二十二、血液净化管理与持续改进 45 二十三、临床营养管理与持续改进 47 二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） 47 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） 49 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 50 二十七、病历（案）管理与持续改进 51 第五章 护理管理与质量持续改进 53 一、确立护理管理组织体系 53 二、护理人力资源管理 54 三、临床护理质量管理与改进 56 四、护理安全管理 58 五、特殊护理单元质量管理与监测 59 第六章 医院管理 62 一、依法执业 62 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 63 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 64 四、人力资源管理 64 五、信息与图书管理 66 六、财务与价格管理 67 七、医德医风管理 69 八、后勤保障管理 69 九、医学装备管理 71 十、院务公开管理 72 十一、医院社会评价 73 第七章 日常统计学评价 74 第一节 医院运行基本监测指标 74 第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 74 第三节 单病种质量指标 74 第四节 重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 75 第五节 合理用药监测指标 76 第六节 医控感科染控制质量监测指标 76  第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准、评审要点 任务科室 负责部门 分管领导 1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 院办、人事科、质控科、护理部 院办 刘佩勇 1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1．1．2．1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 急诊科、ICU （CCU、EICU）、影像科、介入室 医务科 宋国忠 1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 院办、医务科、各临床科室 医务科 宋国忠 1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．4．1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规