艾滋病筛查试验室资格申请表.DOCVIP

艾滋病筛查实验室资格申请表 申请单位：____________________________ 单位级别：____________________________ 地址：________________________________ 邮编：________________________________ 电话：________________________________ 传真：________________________________ 联系人：______________________________ 实验室公用邮箱：______________________ 年 月 日 填 一、实验室人员名单及基本情况： 姓名 性别 年龄 技术职称 从事病毒血清学 检验时间 HIV抗体检测 培训情况 备注 二、实验室仪器、设备情况： 仪器设备名称 厂家 型号 主要用途 购买 时间 运转状况 核实者 注：1、仪器、设备表格不够可另附页 2、运转状况可按运转正常、需小修、需大修三档填写 三、申请理由： 单位（盖章） _____年_____月_____日 —————————————————————————————————— 四、区县筛查中心实验室现场指导意见： 现场指导人员： _____年_____月_____日 五、艾滋病筛查实验室专家组意见： 组长（签字） 专家（签字） _____年_____月_____日 —————————————————————————————————— 六、市卫生计生委审核结果： 市卫计委（盖章） _____年_____月_____日 艾滋病确证实验室资格申请表 申请单位：____________________________ 单位级别：____________________________ 地址：________________________________ 邮编：________________________________ 电话：________________________________ 传真：________________________________ 联系人：______________________________ 实验室公用邮箱：______________________ 年 月 日 填 一、实验室人员名单及基本情况： 姓名 性 别 年 龄 技术职称 职务 从事病毒血清学检验时间 HIV抗体检测培训情况 备注 二、实验室仪器、设备情况： 仪器设备名称 厂家 型号 主要用途 购买 时间 运转状况 核实者 注：1、仪器、设备表格不够可另附页 2、运转状况可按运转正常、需小修、需大修三档填写 三、申请理由： 单位（盖章） _____年_____月_____日 四、艾滋病确证实验室专家组意见： 组长（签字） 专家（签字） _____年_____月_____日 五、市卫生计生委审核结果： 市卫计委（盖章） _____年_____月_____日