[临床医学]内、外科静脉血栓抗凝治疗策略.ppt

从内到外，PE全面预防策略的形成 病 例 报 告 性别：男 年龄：48岁 主诉：因“多食、多尿、消瘦”，门诊以“糖尿病”收入院 既往：糖尿病、复合性溃疡，外院查乙肝表面抗原阳性， 否认结核病，有长年吸烟史 入院时间：2012.6.25 入院科室：内分泌科 转科时间：2012.7.5 转入科室：胸外科 转科时间：2012.7.16 转入科室: ICU 患者基本情况 血常规、血气分析基本正常； 葡萄糖 29.24 ↑ mmol/L； 空腹血糖 20.74mmol/L，2小时血糖33.55mmol/L， I.R.T空腹胰岛素 1.55mu/L，2小时胰岛素 4.78mu/L， Cp.R.T空腹C-肽 1.73ug/L，2小时C-肽 2.8ug/L； 果糖胺 478umol/L， 糖化血红蛋白 14.7% 辅 助 检 查 辅 助 检 查 血生化示：ALT 109U/L，AST 76U/L，肌酐 57.4mmol/L，钙 2.89mmol/L，磷 0.56mmol/L，尿酸 444umol/L，肌钙蛋白正常 心电图示：1、窦性心律 2、正常范围心电图。 肺功能结果提示轻度限制性肺通气功能障碍，最大通气量下降。 胸部CT结果示：1 前纵隔软组织影，建议进一步检查；2 右肺上叶小硬化灶。3 双肺下叶少许感染。4 右下肺小泡 5 6月26日胸部CT 6 手 术 情 况 2012.7.10 患者在全麻下行正中劈胸前上纵膈恶性肿瘤切除术，瘤体5cm*5cm*3cm，将肿瘤完整切除，手术过程顺利 2012.7.13 患者下床小便，15min后进食时觉胸闷并进行性加重、呼吸困难 CTA提示左肺动脉分支血栓形成、右胸腔包裹性积液，右下肺膨胀不全 B超发现右下肢静脉血栓形成 7 病检报告 7月14日胸部CT 左肺动脉分支血栓形成、右胸腔包裹性积液，右下肺膨胀不全 7月23日胸部CT 双肺感染性病变，双侧胸腔积液，双下肺膨胀不全 从内科到外科，PE隐患无处不在 PE 1. 中国骨科杂志 2009. 29(6): p. 602-4. 2. Br J Surg, 2004. 91(8): p. 965-74. 3. Arch Intern Med, 2000. 160(22): p. 3415-20. 4. Chest, 2004. 126(3 Suppl): p. 338S-400S. 5. Crit Care Clin, 2003. 19(2): p. 185-207. 临床需要覆盖相关科室的PE全面预防策略 内科 ICU 骨科 普通外科 全面评估PE风险 选择合理抗凝治疗 VTE风险评估——PE全面预防策略的基础 内科患者中存在多重VTE危险因素 RAMP研究在ICU/CCU开展全国性、多中心VTE危险因素及其预防的流行病学现况调查，结果表明内科重症患者中有57.3%存在多重VTE危险因素 Thromb Res, 2010. 126(4): p. 270-5. 内科患者VTE危险评估模型 Thromb Haemost 2005; 94: 750–9 患者年龄是否超过40岁，患有急性内科疾病和制动？ 所有内科患者均应接受VTE风险评估 有循证医学依据的疾病 急性心梗 急性心衰（NYHA分级为III/IV级） 需要治疗的活动性肿瘤 急性感染性疾病（包括严重感染性疾病/脓毒血症） 呼吸系统疾病（需要/不需要机械通气的呼吸衰竭，慢性呼吸系统疾病加重） 风湿性疾病（包括下肢急性关节炎及椎体压缩） 缺血性卒中 截瘫 如无禁忌症，应用LMWH进行VTE预防 普通外科患者PE危险因素分层 小手术，年龄40岁， 无血栓危险因素 小手术，伴血栓危险因素；或 大手术、年龄40岁不伴危险因素 非大手术、年龄60岁； 或大手术伴其他高危因素或年龄40岁 大手术、年龄40岁伴癌症，既往VTE史或存在血栓形成倾向 Br J Surg. 2004 Aug;91(8):965-74. 极高危 PE发生率为2%-4% PE发生率为4%-10% 骨科大手术是VTE的极高危险因素 高龄、创伤、既往VTE、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等 极高危因素 常见继发性 危险因素 骨科大手术 全髋关节置换术 全膝关节置换术 髋部周围骨折手术 危险因素越多， 发生VTE的风险越高 中华骨科杂志.2009,29(6):602-604 VTE发生风险 低 高 VTE危险因素 ：引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因 骨科手术患者的VTE危险分度 危险度 判断指标 低度危险 手术时间45分钟， 年龄40岁，无危险因素 中度危险 手术时间45分钟，年龄4