腹外疝专题讲座课件精选.ppt

3.手术后腹部明显胀气或肺部并发症导致剧烈咳嗽而致腹内压骤增，也可使切口内层撕裂而发生切口疝。 4.此外，创口愈合不良也是个重要因素，如年迈、营养差、腹肌萎缩、 在各种常用的腹部切口中，最常发生切口疝的是经腹直肌切口；下腹部因腹直肌后鞘不完整而更多。正中切口和旁正中切口，因不损害肋间神经而发生切口疝者较少；但正中切口（尤其是上腹部）因缺乏坚强的腹股保护和正中线血供较差而发病者可较旁正中切口为多。 临床表现及诊断： 腹部切口疝的主要症状是腹壁切口处有肿块出现。肿块通常在站立位或用力时更为明显平卧休息则缩小或消失。较大的切口疝有腹部牵拉感。伴食欲减退、恶心，便秘，腹部隐痛等表现。多数切口疝无完整疝囊，故疝内容物常可以与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝，有时还伴有部分性肠梗阻。 检查时可见切口疤痕处肿块，小者直径数cm，大者可达10～20cm甚至更大。有时疝内容可达皮下，此时常可见到肠型或蠕动波，扪摸则可感到肠管的咕噜声。肿块复位后，多数可扪到腹肌裂开所形成的疝环边缘。腹壁肋间神经损伤后腹肌薄弱所致切口疝，虽有局部膨隆，但无边缘清楚的肿块，也无明确疝环可扪及。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。 治疗： 主要为手术治疗，仅在年迈体弱，不能耐受手术或者顽固性咳嗽不能控制者可使用弹性绷带包扎。 手术原则包括：①切除切口疤痕；②显露疝环后，沿其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织；③回纳疝内容物后，在无张力的条件下拉拢疝环边缘，逐层细致地缝合健康的各层腹壁组织，必要时可用重叠缝合法加强之。以上要求对于较小的切口疝是容易做到的。对于较大的切口疝，因为腹壁组织萎缩的范围过大，要求在无张力前提下拉拢健康组织有一定困难，则需内置移植物填补缺损，才能获得满意的修补。如在张力较大的情况下强行拉拢，即使勉强缝合，终究难免复发，常用的移植物有自体阔筋膜，自体真皮、塑料、纺绸等。 二、脐疝 由脐环处突出的疝称为脐疝。临床上分为婴儿脐疝和成人脐疝两种。前者远较后者多见。 [病因] 1．婴儿脐疝。属先天性。发病原因有脐部发育不全，脐环没有完全闭锁；或脐部的瘢痕组织薄弱，不够坚固。在腹内压增加。（经常啼器、便秘、包茎等）情况下，内脏可以从脐部突出而形成。被盖物仅为疤痕组织，皮下和皮肤。 2．成人脐疝：较为少见。可能与脐环处疤痕组织变弱有关。诱因是妊娠、慢性咳嗽、腹水等。疝内各物初期多为大网膜，随后还有小肠，结肠等。常因与疝囊壁发生广泛粘连，形成多房性间隙。 [临床表现和诊断] 1．婴儿脐疝：较常见，多属易复性疝，嵌顿少见。当啼哭，站立和用劲时，脐部膨胀出包块，一般直径1～2厘米，无其它症状，往往在洗澡，换衣时无意中发现。 2．成人脐疝：多见于中年肥胖经产妇女。主要症状是脐部有半球形疝块，可回纳，常伴有消化不良，腹部不适和隐痛。由于疝环一般较小周围疤痕组织较坚韧，因此，较易发生嵌顿和绞窄。巨大的脐疝呈垂悬状。 [治疗] 1．婴儿脐疝，色大多数可通过脐部筋膜环的逐步收缩而在一岁内自愈。因此2岁前，除非嵌顿，可以等待。采用非手术疗法促使自愈如已满2周岁，脐疝直径超过1．5厘米者宜用手术治疗，沿脐口1厘米处，沿脐作半园形切口分高皮肤和皮下组织，显著腹直肌前鞘，疝环及疝囊，正中切开腹自线，游离疝囊，回纳疝内容物，在疝环处切除部分疝囊后，给予缝扎然后将两侧腹直肌鞘缘（即腹自线）间断缝合，最后缝合皮肤。（图2－34） 2．成人脐疝宜早施手术治疗，嵌顿时应紧急手术。围绕脐部作一横行椭圆形切口，分离疝囊直至颈部，细心分离粘连，在疝囊颈部切断，将疝将同紧密粘连难以分离大网膜和多余的皮肤一并切除（图2－35）。于是，尽多的游离疝环周围的腹横筋膜、腹膜。予以横形对合缝合，然后在上下两侧游离腹直肌及其腱膜，必要时可作重叠缝合。 成人脐疝囊切除 缝合腹直肌鞘的边缘 ?? 腹股沟疝修补术史的合理选择 “对外科医生来讲，疝总是一个引人入胜的主题，这在今天显得更为突出。腹股沟疝区域犹如一神秘的、难以攻破的城堡，总是在被攻击。对滑动的裂隙疝的讨论常引起轩然大波。很多原先有争论的领域新近又被再次公开讨论和研究，新的知识似乎在每一天都层出不穷。”请大家注意这段引言是出自37年前《Hernia》第1版前言中。对于今天仍有一样。 ?近年来“疝外科”有了很多重要的革新， 尽管近年来疝外科的变化主要发生在对腹股沟疝的治疗中，但是在切口疝、脐疝、膈疝和其它少见疝的治疗中，也出现了许多新的治疗原则。?在20世纪上半叶，疝修补手术中使用较多的是Bassini手术和由其演变而来的Marcy、McVay、Halstead、Andrews、Ferguson和Shouldice手术。这些手术都是在有一定张力下缝合修补疝的缺损。这种无修补材料手术的结果在那个时候是可以被接受的，但是目前来看手术后的疼痛严重，复发率高