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胎盘早剥 定义：妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁离称胎盘早剥。 【病因】 1、血管病变 2、机械性因素 3、宫腔内压力骤减 4、子宫静脉压突然升高 吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常，孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤（尤其是胎盘附着部位的肌瘤）等与胎盘早剥发生有关。 【类型及病理变化】 分为：显性、隐性及混合性剥离3种。 胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。 子宫胎盘卒中 凝血功能障碍 【临床表现及分类】 ㈠Ⅰ度：多见于分娩期，以外出血为主 1. 症状 阴道流血，量较多，色暗红，伴轻微腹痛或无腹痛，贫血症状不明显。 2. 体征 1. 症状 ① 突发性持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少成正比。 ② 无阴道流血或少量阴道流血或血性羊水，贫血程度与外出血量不相符。 2. 体征 子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。 ㈢ Ⅲ度 1. 症状 腹痛较Ⅱ度加重, 出现休克症状。 2. 体征 子宫硬如板状，有压痛，于宫缩间歇期不能放松，处于高张状态，胎位不清，胎心不清。 若患者无DIC属Ⅲa，有DIC属Ⅲb 【辅查】 1、B超 2、化验检查：血、肾功、C02CP、凝血功能检查。 【诊断与鉴别诊断】 Ⅰ度应与前置胎盘相鉴别 Ⅱ度及Ⅲ度应与先兆子宫破裂相鉴别 【并发症】 1、弥散性血管内凝血(DIC) 2、产后出血 3、急性肾功能障碍 4、羊水栓塞 适应症 以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况好，估计短时间内能结束分娩者。 (2)剖宫产 指征： ①Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者。 ② Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者。 ③ Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死, 不能立即分娩者。 ④ 破膜后产程无进展者 3、并发症处理 (1) 产后出血 (2) 凝血功能障 ① 补充凝血因子 ② 抗凝治疗 ③ 纤溶抑制剂 (3) 肾功能衰竭 妊娠期高血压疾病 本病命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。 【高危因素与病因】 1. 高危因素 初产妇、年龄小于18岁或大于40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、血管紧张素T235阳性、营养不良、低社会经济状况 2. 病因 ⑴免疫机制 ⑵胎盘浅着床 ⑶血管内皮细胞受损 ⑷遗传因素 ⑸营养缺乏 ⑹胰岛素抵抗 【病理生理变化】 全身小动脉痉挛为本病的基本病变 小动脉痉挛→血管内皮细胞损伤→通透性↑→体液和蛋白质渗漏→临床表现为：高血 压，蛋白尿，水肿和血液浓缩等。 1. 脑：脑血管痉挛→通透性↑→脑水肿、充血、贫血、血栓形成及出血等. 2. 肾脏：肾小球扩张20﹪，内皮细胞肿胀→血浆蛋白自肾小球漏出→蛋白尿。 血管痉挛→肾血流量及肾小球滤过量↓→血浆尿酸及肌肝↑。 肾功严重损害→少尿及肾衰 3. 肝脏： 4. 心血管：心肌缺血，间质水肿及点状出血与坏死、肺水肿，严重时导致心力衰竭。 5. 血液 ⑴ 容量 ⑵ 凝血 6. 内分泌及代谢 7. 子宫胎盘血流灌注 【分类与临床表现】 表10－1 妊娠期高血压疾病分类 表10－2重度子痫前期的临床症状和体征 【诊断】 包括病情轻重，分类及有无并发症及凝血功能障碍。 1.病史 2.高血压 3.蛋白尿：24h尿蛋白定量≥300mg或在至少相隔6小时的两次随机尿蛋白定性（+）。 4.水肿：体重突然增加≥0.9㎏/周,或2.7㎏/月是子痫前期的信号。 “+” 水肿局限于膝以下 “++” 延及大腿 “+++” 延及外阴及腹壁 “++++” 全身水肿或伴有腹水 【鉴别诊断】 【妊高征对母儿的影响】 1.对孕产妇的影响： 妊高征心脏病，急性左心衰，胎盘早剥，肺水肿，DIC，脑出血，急性肾衰， HELLP综合征，产后出血及产后血循环衰竭等。 2.对胎儿的影响：可致胎儿窘迫，FGR, 死胎，死产或新生儿死亡。 【预测】 ⑴平均动脉压（MAP） ⑵翻身试验（ROT）