病历方案写规范细则2016年版.doc

邯郸市病历书写规范细则（2016年版） （征求意见稿） 邯郸市卫生计划生育委员会医政处 邯郸市病案质量管理与控制中心 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条 病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如2013-2-8或 2013年2月8日。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如上午8点10分记为8:10，晚上8点10分记为20: 10。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用mmHg，长度单位要写米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写公尺、公分、公厘等;容量应写毫升 (ml)、升(L)，不能写公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按 ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。 (一)手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求:每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。 (二)电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。 (三) 患者检验报告单、功能科报告单上的一般信息如姓名、性别、年龄、住院号等与病历中不相符时，处理办法如下: 1.原则上应重新出具报告单，与病历中信息一致。 2.在能够确认的前提下，门诊检查检验报告单也可如下处理：用双横线划在错误信息上，保留原记录清晰、可辨，旁边空白处修正，由主管医生及患者(或代理人)双签字，并注明修改时间。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由具有相应资质的医务人员签名，出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。 进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师(护师)及时审阅签名确认。 实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如病程记录等，本医疗机构注册的医务人员应及时审阅、修改并签名。 乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。 上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。 第九条 患者知情同意是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、临床试验性检查和治疗等)，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者监护人，由患者监护人签署同意书，并及时记录;患者无监护人或者监护人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。若患者对检查、治疗有疑虑