脑出血医学教学教材演示幻灯片.pptVIP

脑 出 血 Intracerebral Hemorrhage ; 原发性脑实质出血 占全部脑卒中的20%~30% 脑血管病患者中死亡率和致残率最高的一种疾病 3/4以上存活者遗有不同程度残疾; 高血压--最常见病因，HBP 1/3可发生脑出血 脑出血者93.1%有HBP病史 ; 脑软化后出血：大多数HBP者伴有脑动脉粥样 硬化 脑血管受损出血：HBP使小血管壁变脆弱，尤 其当平滑肌被纤维或坏死组织代替时 微小动脉瘤形成与破裂：;病 理;1. 高血压性脑出血常发生于45~65岁, 男性略多 活动\激动时发病, 多无预兆 剧烈头痛\呕吐\血压明显升高 临床症状数分钟至数小时达高峰;壳核与丘脑——高血压性脑出 血2个最常见部位;脑膜刺激征\头痛\呕吐\ 失语症\视野异常\;临床表现;临床表现; CT检查——首选 圆形与卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚;不作为高血压脑出血首选检查，但诊断更精确 特别适用于脑干、小脑出血检查 区别陈旧性脑出血与脑梗死 显示血管畸形流空现象; 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎; 无CT检查条件 无颅内压增高表现; 中老年高血压病患者活动与情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状 剧烈头痛\呕吐\意识障碍 CT检查可以确诊 ; 高血压性壳核\丘脑\脑叶出血须与 脑梗死\脑栓塞后出血鉴别(CT); 全身性中毒(酒精\药物\CO) 代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症) 鉴别诊断, 线索--; 挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率 ;治 疗;脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征 如脉缓\血压升高\呼吸节律变慢\意识水平下降等 小脑半球血肿量≥15ml或蚓部6ml 血肿破入第四脑室与脑池受压消失 脑干受压与急性阻塞性脑积水征象 重症脑室出血导致梗阻性脑积水 脑叶出血, 特别是AVM所致与占位效应明显者 ;高血压脑出血临床分级1级病人出血少，30ml，无需手术，内科保守效果好2~4大多数适于手术治疗，其中以2、3级手术效果佳5级病情危重，死亡率高，手术难以奏效，不宜手术;深昏迷、两侧瞳孔散大、光反射消失、有去脑 强直发作者 并发严重心、肝、肺、肾疾病 消化道出血者;开颅血肿清除术: 中线结构移位与初期脑疝 钻孔扩大???窗血肿清除术 钻孔微创颅内血肿清除术 立体定向血肿引流术 脑室引流术(脑室出血);手术时机的选择：; 病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复, 提高生活质量; 预后与出血量\部位\病因与全身状况有关 脑干\丘脑与大量脑室出血预后差;蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage;多种原因所致脑底部或脑及脊髓表面的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔引起的急性出血性脑血管病 ;先天性脑底动脉瘤: 约占50% 动静脉畸形: 动脉硬化 Moyamoya病 其他: 霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中 \脑血管炎\血液病与凝血障碍疾病 \颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等 原因不明占10% ;病因发病机制; 多为单发;各年龄组均可发病，以40～70岁为多; 老年SAH患者临床表现不典型, 易漏诊\误诊 起病较缓慢 头痛\脑膜刺激征不明显 意识障碍\脑实质损害症状严重 常以精神症状起病; 常见并发症 再出血(recurrence of hemorrhage) 病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作 \昏迷甚至去脑强直发作 颈强\Kernig征加重 复查CSF鲜红色 20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血 动静脉畸形患者急性期再出血较少见;脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS) 严重程度与蛛网膜下腔血量相关 可有局灶性体征, 但对载瘤动脉无定位价值 迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d --死亡伤残的重要原因 确诊用TCD DSA;④心律失常、低钠血症、抽搐;CT显示SAH脑池内高密度影;2. 若CT不能确诊SAH, 可腰穿CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高;3. DSA可确诊SAH DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环 血管痉挛等;发病急骤，出现剧烈头痛呕吐 有脑膜刺激征或玻璃体后片状出血 血性脑脊液 CT检查证实蛛网膜下腔有血;(1) 高血压性脑出血 也可见反应迟钝血性CSF 明显局灶性体征偏瘫\失语等;SAH与脑出血的鉴别要点;(2) 颅内感染 结核性\真菌性\细菌性\病毒性脑膜炎等可有头痛\呕吐\脑膜刺激征, 先有发热CSF检查提示感染; 一般处理 绝对安静卧床4~6w 避免用力排便\咳嗽及情绪激动引起A瘤再破裂 头痛可