[经管营销]理赔作业规则.pptVIP

正确处理好理赔调查和理赔时效的关系 调查阶段的工作重点 事前调查 事中调查 事后调查 优秀理赔调查报告范本 审核岗根据调查报告内容对案件进行审核，明确审核意见。 签 批 同意审核意见:批复 不同意审核意见：明确意见，退回审核岗重申 对存在疑点的案件：退回审核岗补充调查 分公司签批人在审核人系统报送签批后1个工作日内完成签批。 对于超权限案件，分公司签批人接到审核人送交理赔案件后，在1个工作日内完成签批上报工作， 总公司签批人接到分公司签批人送交理赔案件后，在1个工作日内完成签批上报工作。 签批时效控制 1.拒付案件 签批同意后， 3日内打印并以挂号信方式发出《理赔决定通知书》。 2.分公司统一负责所辖地区《理赔决定通知书》的打印和邮寄，以及邮寄凭证的扫描、保存和归档。 人身保险业务基本服务规定 第二十四条? 保险公司作出不属于保险责任的核定后，应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。 给付 批单打印 财务交接 付款追踪 财务给付完毕24小时内电话通知客户注意查询账户信息 客户领取赔款后，理赔人员应于10内对客户进行回访。 归档 档案粘贴 档案卷宗填写 档案规范入盒 理赔档案以档案号排序，十个号码为一盒。 接待报案 立案受理 审核理算 签批 理赔人员 核赔人员 总公司否决 给付 归档 分公司签批人 总公司签批人 核赔人员 核赔人员 总公司 调查 超权限上报 反馈 核赔人员 收集资料； 视案情提起调查； 系统内保单状态查询； 决定是否立案； 电脑即时登录立案信息。 扫描受理材料 案件责任认定及审核； 视案情提起补充调查程序； 扫描领款声明； 电脑审核理算。 案件责任认定及符合签批； 视案情提起补充调查程序； 查询被保险人及受益人身份认证信息并扫描 电脑签批。 办理理赔付款手续； 电话通知理赔结论； 电话回访。 总公司核赔人对已提交待签批案件行使否决权， 可提起补充调查程序。 详细询问出险情况并填写报案登记表； 系统即时登录出险信息； 视案情提起调查。 档案粘贴； 卷宗填写； 卷宗装订； 档案归档。 扫描受理材料 扫描领款声明 扫描被保险人及受益人身份认证信息 百团及四级机构理赔作业流程 1、百团机构核心系统使用率 目前河南分公司核心系统理赔系统使用率在50%左右。 2、理赔省级集中 非常规案件处理—未如实告知理赔案件处理流程 由理赔审核人对未如实告知事项进行系统内提起二次核保，然后根据二核结论对案件进行下一步的处理。 理赔查勘费管理 1、理赔查勘费是为了查清案件事实所进行的勘查、调查等活动的必要费用支出。 2、查勘费列支项目 交通费：包括各种交通工具费、路桥费、停车费、汽油费等； 医院病历费：查阅费、复印费、病历摘抄费、挂号费、医院盖章费等； 涉案部门（工商、交警、税务等部门）取证手续费； 鉴定费：公司要求进行鉴定的各种鉴定费用，如：死亡原因鉴定、伤残鉴定、文本检验、DNA鉴定等。 委托调查费：支付给委托调查单位的费用，如：公检法国家机关，病案管理协会、同业公司、公估公司等； 调查人员差旅费：参照公司差旅费标准、要求等规定执行； * 为了规范寿险理赔程序,保证给付工作的质量和效率,创建民生人寿的品牌效应,根据保险法规与相关法律,结合保险同业理赔惯例,制定的规则. 理 赔 理赔是指被保险人在保险合同有效期内发生保险事故时，受益人依照保险合同约定申请保险金给付，保险公司依照保险合同约定，受理、调查、审核并给付保险金的过程。 申请 受理 调查 审核 给付 总 则 宗旨 提供高品质的售后服务，体现客户价值最大化的服务理念，维护客户的合法权益。 原则 从实 守信 公正 高效 民生人寿理赔专业系列遵循调查权、审核权、和复核权相互分离、相互配合、相互制约的作业规则，建立至少双签的审核制度，根据对应权限逐级上报。 民生人寿理赔专业系列遵循垂直领导、分级授权，理赔与销售、行政系列相对分离原则，各机构最高权限核赔人的权限即为该机构的理赔权限。 《民生人寿保险股份有限公司反洗钱工作实施细则（修订）》（民寿发2008-139号) …在理赔作业过程中，应妥善保存客户身份资料和交易记录，进行客户身份重新识别，对客户风险登记进行划分，确保能足以重现每项交易，以提供识别客户身份、检测分析交易情况、调查可以交易活动和查处洗钱案件所需的信息，以防范洗钱风险。 理赔业务处理流程 报案 签批 申请 受理 调查 审核 给付 归档 接报案 报案 当报案人将所发生的事故通知保险公司时，理赔程序就开始了。这是保险公司理赔程序的第一步。 介于报案的意义在于将事故信息告知保险公司，所以报案人及报案方式一般不做具体限制。 报案时间的要求 投保人、被保险人或受益人知道或应当