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* * 内科大查房 皮肤科病例讨论 患者一般资料 姓名： 性别：女 年龄：46岁 职业：农民 住址：扬州市宝应射阳湖镇戴堡村人 婚姻：已婚 入院时间：2013-10-28 10:23 主诉 面颈部、胸前、双上肢皮疹伴四肢乏力两周 现病史 患者2周前无明显诱因下出现面颈部、胸前、双上肢皮疹伴四肢乏力酸痛，至宝应县人民医院就诊，予以“地塞米松5mg，维生素C，病毒唑” 静滴2天后无缓解，面颈部皮疹潮红加重 ，再次至宝应县人民医院就诊，考虑“皮肌炎”，予以“米乐松60mg”静滴3天后，患者皮损无明显改善 ，四肢仍乏力酸痛，双上肢上举困难。为进一步治疗，今来我院就诊，门诊拟“皮肌炎”收入院。病程中，患者有吞咽困难，无发热、无畏寒，无腹痛、腹泻，食纳、睡眠一般。 既往史 否认肝炎、结核等传染性病史，否认高血压、糖尿病，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。 个人史 生长于原籍，无烟酒等不良嗜好，无冶游史，无工业粉尘及有毒物质接触史。 婚育史及月经史 育有一子二女，爱人及子女均体健。 痛经: 无 ，不规则流血史: 无 家族史 无遗传性家族性病史可供。 体 格 检 查 T:36.8℃ P:80次/分R:18次/分BP:120/ 80mmHg 神志清楚，精神稍萎，发育正常，营养中等，自动体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。乳突无压痛，无鼻翼扇动，口唇粘膜溃疡、结痂，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛。脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无可凹性浮肿。 专科检查 面颈部、胸前V区、双上肢及双手指背侧红斑，四肢肌力减退为IV级。 *