内科冠心病教学教程幻灯片.ppt

* 心绞痛与AMI的鉴别诊断 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1、部位 中下段胸骨后 可稍低或上腹部 2、性质 压榨样或窒息性 更剧烈 3、诱因 劳力、情绪激动 不常有 4、时限 短、15分内 长、数小时或1-2天 5、频率 频繁发作 不频繁 6、NTG疗效 显著 无效 气喘、肺水肿 极少 可有 血压 升高或无改变 常降低，甚至休克 * 心绞痛与AMI的鉴别诊断 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 心包摩擦音 无 可有 坏死物质吸收表现 1、发热 无 常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒细胞减少) 无 常有 3、ESR增快 无 常有 4、心肌酶增高 无 有 心电图改变 无，或暂时性ST-T改变极少 特征性和动态性改变 * 乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 1周 ，少见 心包填塞—心室游离壁 室间隔缺损—室间隔破裂 栓塞 发生率 1%-6% 起病后1-2周 心室壁瘤 5%～20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎 心肌梗死并发症 * AMI的两大死因： 心律失常（如Vf，Arest） 泵衰竭（心衰和休克）； 过去30年来，AMI治疗取得了巨大进展和突破，包括CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），药物治疗进展（?-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI），再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）； 30天病死率从CCU前期的30％?CCU期的15％ ?再灌注时期的8％ ?PCI治疗4% * 治 疗 尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。 * 一、监护和一般治疗 休息 吸氧 监测 护理 建立静脉通道 * 二、解除疼痛 哌替啶 50-100mg IM 吗啡 2-4mg IH/IV 婴粟碱 再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯 Β受体拮抗剂 三、抗血小板治疗 联合应用阿司匹林和ADP受体拮抗剂（氯吡格雷或替格瑞洛） 负荷剂量后予维持剂量 阿司匹林300mg+氯吡格雷300/600mg（或替格瑞洛180mg) 阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg （或替格瑞洛90mg,bid) * 四、抗凝治疗 1.肝素 2.低分子肝素 3.比伐卢定 * *  五 、心肌梗死的再灌注治疗 原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI) * 溶栓治疗时间窗口 起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时 溶栓时间越早，冠脉再通率越高 * 距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大 ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8. 个/1000例次溶栓 时间就是心肌！ 时间就是生命！ * ①病后12h内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高(肢导≥0.1mv，胸导≥0.2)年龄75岁或病史提示AMI伴左束支传导阻滞 ②发病虽超过12h（12～24h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者 ③ST段显著抬高，年龄虽75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者 A 溶栓适应证 * B 禁忌证 1.有出血性脑卒中史，6个月内发生过缺血性脑卒中。 2.中枢神经系统受损，颅内肿瘤。 3.近期内（2—4周）有活动性内脏出血(胃肠道溃疡、咯血等)、内脏手术史、及。 4.未排除主动脉夹层。 5.高血压。治疗后血压≥180/110mmHg；糖尿病视网膜病变。 6.正使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向 7.近期内（2—4周）创伤史，心肺复苏史（ ＞ 10min） 8.近期内（ ＜ 3周）外科大手术 9.近期内（ ＜ 2周）不能压迫部位的大血管穿刺术 * 查血常规、血小板、出凝血时间及血型。 即刻服Aspirin 0.3g,以后每日0.1，长期用。 ①尿激酶150万单位加入100 ml液体中，30分钟内静脉滴入。 12小时后皮下注射肝素7500U q12h，持续3-5天。 ②rt-PA15mg静脉推注。85mg加入100 ml液体90分内静滴（前30min滴注50mg；后60min滴注35mg)。 溶栓前静注肝素5000U。 rt-PA滴毕后，用肝素700-1000U/hr静滴48 hr ，以后7500U IH B