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内科学见习指导 （第七版） 第二篇 呼吸系统 肺 炎 Pneumonia 一、见习要求：　　1、掌握细菌性肺炎的临床表现、诊断要点和治疗原则； 　　2、掌握肺炎球菌肺炎的临床特点和治疗要点； 　　3、熟悉肺炎的分类以及葡萄球菌肺炎，支原体肺炎及病毒性肺炎的临床特点和治疗原则。二、见习时数： 2学时 三、见习准备： 　　(1)准备肺炎病人1-2例(最好有肺炎球菌肺炎，否则应备肺炎球菌肺炎或大叶性肺炎病历1-2份； 　　(2)大叶性肺炎正侧位X 线胸片一份。 四、病史询问要点： 　　1 发病年龄； 　　2 起病日期，起病急缓，可能的诱因； 　　3 畏寒、寒战、发热（热度及热型）；　　4 咳嗽、咳痰（量、性状、有无臭味）； 　　5 呼吸困难形式、程度；　 　　6 有无休克症状和精神神志症状：如意识模糊、烦燥不安、嗜睡、谵妄、四肢冰冷、多汗；　　7 有无消化系统症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；　　8 尿量及饮食变化情况；　　9 起病后的诊治经过及病情发展演变情况；　　10 既往健康状况、有无类似病史，有无慢性呼吸系统疾病（慢支炎、支扩、支气管哮喘、肺结核）、心血管疾病及代谢性疾病（如糖尿病）等病史。五、体查要点： 　　1 体温、脉搏、呼吸、血压、面容、体位； 　　2 精神神志状态；　　3 有无呼吸困难和发绀；　　5 颈部：气管位置，颈浅淋巴结，颈静脉血管，有无颈部抵抗感；　　6 胸部：胸廓形态、扩张部、有无语颤异常、叩诊音异常（浊音、实音、鼓音）、病理性呼吸音、啰音和胸膜磨擦音，有无胸语音变化，注意异常体征和位置和范围；　　7 心脏：大小、心尖搏动强度、心率、节律、杂音、奔马律、心包磨擦音；　　8 腹部：有无压痛，肝、脾肿大情况；　　9 有无病理性神经定位体征。六、见习步骤、讨论： 1、学生分组采集病人病史、体格检查； 2、请学生报告病历摘要并提出必要的辅助检查项目，说明每项检查的目的，由带教老师提供相应检查项目的结果（血常规，痰抹片，血、痰培养，X线胸片报告等）；3、学生概括本病病因的临床特点；4、由老师结合病人实际情况以提问的方式诱导学生讨论；　　 1.)本病例的临床诊断：诊断要点及不支持点； 　　 2.)本病的鉴别诊断；　　　　　首先应与其它原因所致肺炎相鉴别：葡萄球菌肺炎、克雷伯杆菌肺炎、支原体肺炎； 　　　　　其次应其它有关疾病相鉴别：肺癌、肺脓肿； 　　　　　伴有胸痛时应与渗出性胸膜炎、肺梗塞等相鉴别。 　　 3.)治疗讨论： 　　　　(1)肺炎球菌肺炎的治疗： 　　　　　　重点为抗生素治疗（首选青霉素G）; 　　　　　　支持与对症治疗； 　　　　　　并发症处理（胸腔积液，脓胸） 　　　 (2)感染性休克的治疗要点 　　　　　　1 补充血容量；除晶体液外，要重视胶体溶液（右旋糖酐、血浆）输注； 　　　　　　2 血管活性药物的应用：血管收缩剂和扩张剂使用指征，条件，利弊； 　　　　　　3 控制感染：用大量抗生素，早期、联合、足量、有效途径（静脉）；　　　　　　4 糖皮质激素的应用：应用指征，制剂，用量； 5 纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：常见为低血钾症或代谢性酸中毒； 　　　　　　6 防治急性肾衰、呼衰、心衰及脑水肿。 　　　　(3)开出本病的入院医嘱。 七、思考题 　　1 肺炎球菌肺炎的病理分期与临床表现的关系如何？ 　　2 如何选择肺炎球菌肺炎治疗的抗生素？其用法、用量如何？如果用后体温下降或下降后再发热，有哪些可能性？ 　　3 区分院内肺炎与院外肺炎意义何在？肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、克雷伯杆菌肺炎、支原体肺炎有何主要区别？ 　　4 对痰培养结果如何评价？ 支气管扩张 Bronchiectasis 一、见习要求： 　1.掌握支气管扩张的临床表现； 　2.掌握支气管扩张的诊断依据和治疗方法。 二、见习时数： 1学时 三、见习准备： 　　1.准备支气管扩张病人1例； 　　2.不典型支气管扩张病人1例或病历1份； 　　3.X线胸片： 　　典型的支气管扩张的X线胸片和高分辨CT各1份； 四、病史询问要点： 　　起病时间，起病急缓，可能的原因；主要症状及伴随症状：畏寒寒战发热、热型、呼吸困难的情况、咳嗽、咳痰(痰量；颜色、臭味)、咯血（量、色）胸痛及体重减轻；病情的演变、诊断情况及治疗反应：既往有无长期卧床、昏迷、酗酒，上呼吸道炎症，皮肤外伤感染，疖痛或骨髓病史；既往有无婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎迁延不愈及慢性肺部感染病史。 五、体查要点：　　体温、脉搏、呼吸、血压；营养状态、面容、体位、有无呼吸困难和发绀；皮肤有无皮疹、出血点、疖痈等；心肺检查重点在肺部体征（按视、触、叩、听手法进行