血液透析病历书写课件.pptVIP

血液净化病历书写 书写病历重要性 是病情观察的真实记录； 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术水平、管理水平的体现； 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护理工作中职业行为； 涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重要依据； 在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。 病历书写的原则 客观 —— 尊重事实 真实 —— 实事求是 准确 —— 准确无误 及时 —— 及时到位 完整 —— 完整无缺 病历书写要求 病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改并签名 按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序 使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写 表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼要、语句通顺、标点正确、不可涂改 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 项目填写齐全，在规定的时间内完成 病历保管 具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随意处理。 避免潮湿处存放，防止文件毁坏。 文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转抄。 不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。 血液透析病历内容 病历首页 透析病历 病程记录 透析记录单 化验记录 用药记录 知情同意书 血液透析记录单内容 血液透析治疗记录单 一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗