[医药卫生]急性心梗再灌注实践何奔.ppt

急性心肌梗死的再灌注治疗证据指南到实践 上海交通大学仁济医院 何奔 再灌注治疗的效果取决于 治疗的时间---时间就是心肌 血流的尽早与充分恢复 血流恢复的持续性 时间对再灌注抢救的意义 溶栓治疗的益处与安慰剂对比 心梗治疗--溶栓与介入对比 时间对两种方法的影响 再灌注时间与直接PCI对存活的影响 介入治疗PPCI的代价 时间就是心肌，时间就是生命 介入治疗的局限 条件（人员，设备，熟练程度） 时间（不可避免的时间延搁） 成本（守株待兔，社会/经济，谁买单） 尽管PPCI较溶栓有更充分持续的再灌注 但时间的延迟是其内在缺陷 问题？ PCI与溶栓如何选择？ 转运的时间延搁，多久可以接受？安全吗？ 如果溶栓失败，下一步咋办？ 如果溶栓成功，还要常规造影+/-PCI？如果是，什么时间合适？立即/补救/延迟 在转运的时间延搁里，我们能做什么？（溶栓，半量溶栓？2b3a?） 今天的我们，需要optimalPPCI或者FaciliatedPCI 是否一定要在12小时内PCI? ACC/AHA2004AMI指南的选择的推荐 下列情形下溶栓更好 到院很早（≤3h）介入可能延迟 介入不可选 导管室没空 血管入路有困难 没有熟练的医生 介入延迟 (Door-balloon)-(Door-needle)1h Medical contact-balloon time1.5h 下列情形下介入更好 熟练的队伍且有外科保障 (Door-balloon)-(Door-needle)1h Medical contact-balloon time1.5h 髙危患者 心源性休克或Killip≥3级 溶栓有禁忌或可能增加出血危险 到院太迟，症状发作3h 诊断STEMI有疑问 转运还是比就地溶栓好 临床试验的转运时间与现实的转运时间 NRMI 3/4:转运的现实延迟 急性心梗PCI的新旧名词分类 直接PCI( Direct/Primary PCI) 立即PCI( Immediate PCI): 溶栓后IRA开 补救性PCI( Rescue PCI):溶栓后IRA未开 延迟性PCI(Delayed PCI/Deferred)6-24h 选择性PCI(Elective PCI) 易化PCI(Facilitated PCI) 立即PCI临床结果---不佳 补救性PCI—早年 补救性PCI(GUSTO-1)提示了啥？ REACT 试验再次肯定了补救PCI 溶栓后常规PCI对生存率的影响: TIMI experience（20，000例） 支架时代的延迟(24h)PCI ACC/AHA2004AMI指南溶栓后早期造影描述 Recurrent ischemia without objective of infarction or ischemia ClassIIb Routinely after lytic tx without evidence of spontaneous or provocable ischemia ClassIII Routinely within 48 h following failed thrombolysis ( Rescue） ClassIII, ACC/AHA2005PCI指南溶栓成功后早期造影描述—有所松动？ ACC/AHA2005PCI指南溶栓失败后早期造影描述--Rescue ESC最新指南认可延迟PCI 易化PCI概念 小剂量溶栓剂 +IIb/IIIa拮抗剂 PACT 支架时代的院前溶栓CAPTIM 试验  ASSENT-4--易化PCI的终结者？ ON-TIME: Post PCI 问题？--答案 PCI与溶栓如何选择？ 转运的时间延搁，多久可以接受？安全吗？ 如果溶栓失败，下一步咋办？ 如果溶栓成功，还要常规造影+/-PCI？如果是，什么时间合适？立即/补救/延迟 在转运的时间延搁里，我们能做什么？（溶栓，半量溶栓？2b3a?） 今天的我们，需要optimalPPCI或者FaciliatedPCI 是否一定要在12小时内PCI? p=0.022 p=ns p=ns p=ns Conclusion: No difference with early pretreatments with Tirofiban for PCI in AMI 这一时段我们无所作为吗？ 如果病人症状12h，怎么办？ * * 尽早，充分，持续的心肌血流灌注 0 - 0.5 hrs 预防梗死 0.5 – 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处 2 – 6 hrs 心肌挽救降低, IRA开通的益处 6 hrs 基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处