09、心脏手术麻醉（徐美英）.ppt

常见心脏手术患者的麻醉管理 上海市胸科医院麻醉科 徐美英 心脏疾病发病谱改变 与高龄、吸烟、糖尿病、高血压、动脉粥样硬化相关的冠心病和血管疾病的发病率↑↑ 而与环境、营养等因素相关的风湿性瓣膜疾病、结核性心包疾病的发病率↓↓ 计划生育、优生优育提高了整体人口基本素质，但是因环境污染、病毒感染、遗传等因素造成甚至不明原因所致先天性心脏病↓=↑ 目前临床上主要心脏手术 先天性心脏病矫治术（简单、复杂并存，手术为主，介入治疗增加） 瓣膜置换术（仍为目前主要的成人心脏手术，死亡率已明显下降） 冠状动脉搭桥术 （手术数在增长，CPB下或OPCAB搭桥术已逐年成熟） 心脏手术患者的麻醉管理 麻醉医师应了解其心脏基础疾病所致的血流动力学改变的特点及心脏疾病所致其它脏器的功能改变 根据我们已掌握及不断更新的药理学基础知识，选择适宜于不同心脏疾病患者的麻醉方法与其它治疗药物（需要经验医学与循证医学的结合） 在适宜的仪器监测下，通过麻醉医师综合判断与随机应变的能力及时予以调整，保障机体接近于生理状态 心脏手术麻醉中经常面临的问题 心功能储备能力下降（尤其是病程晚期就诊和手术的患者） 各种心脏疾患所引起的血流动力学障碍和危险各不相同 手术切口、心脏表面及附近操作对血流动力学的干扰大 因手术操作所致的出血量大 术前治疗药物与麻醉药药物之间存在协同等复杂关系 心脏手术患者的危险性 主要与下列因素有关 心血管疾病本身的性质、严重程度、受累脏器的功能状态； 患者的全身状况； 心血管疾病对全身特别是对循环、呼吸功能的影响； 手术创伤大小 手术者医师和麻醉医师及整体医护水平 医院的条件设施 麻醉前准备 总的要求 改善病人心脏和功能和全身状态 治疗和控制并发症 作好精神方面的准备，减少或解除患者的焦虑和恐惧心理 调整患者术前用药 注意心血管治疗用药与麻醉用药之间的关系 （1）洋地黄类药物 潜在的危险 （2）β-受体阻滞药和钙通道拮抗药 （3）抗高血压药 （4）利尿药 麻醉前用药 镇静药 麻醉性镇痛药（注意避免呼吸抑制） 抗胆碱能药物（为避免不适术前免用，在麻醉后需要时应用） 针对心脏病患者的治疗用药 麻醉药的选择 1970年代至1980年代末，全世界均以麻醉性镇痛药作为心血管手术麻醉的主要用药 1990年代开始在追求高质量的医疗效果同时要求降低医疗费用，“快通道麻醉”引入心脏麻醉的领域 事实上，所有能够用于非心脏手术患者麻醉的药物均能安全用于心脏手术患者的麻醉，其关键是两点：⑴监测；⑵麻醉医师对心脏疾病病理生理、各种药物药理的基础知识及对术中各项监测指标的正确认识、判断与处理 心脏手术患者术中管理的目标要求全身麻醉后达到一种理想的麻醉状态 意识消失：确保术中无知晓、术后无回忆 无痛 抑制不良反射：使交感神经抑制适度 肌肉松弛：为手术提供良好的术野条件 调控机体对伤害性刺激的反应程度，维持机体内环境于接近于生理状态即所谓的生理调控 围术期要抓住的主要问题 呼吸、循环功能稳定才能保障脏器的氧气与营养成分的供给，及排出CO2和代谢产物，才能维持生命（维持自身心脏、脑血供与代谢） 才能保护其它脏器功能（肾脏、肝脏、胃肠、血液等等），可以有时间去处理 既要发挥作用，又要保护其功能 实施思路 理解循环系统的构成及生理目标 理解呼吸系统的构成及生理目标 循环系统 组成：心脏、血管系统及血容量构成的一密闭的管道系统。循环系统功能障碍应从心脏、血管、血容量三方面寻找原因 循环的最终目标：组织灌注 功能：完成体内（组织细胞水平）的物质运输，运输代谢原料（O2及营养物质）和代谢产物（如CO2） 循环功能的实现与呼吸功能密切相关 循环系统 心脏：是血液循环的动力装置，故常称为“泵”。心脏有次序的协调性收缩与舒张是实现心泵功能的必要条件 血容量：是代谢的物质基础，量与质（携氧能力、水电酸碱平衡、渗透压等） 血管：血管的完整性及正常的血管舒缩功能和相适宜的血容量，才能使循环血量与血管系统的容积相适应，使血管系统足够充盈。血管过度收缩→相对血容量增多，血管过度扩张→相对血容量减少 呼吸系统------实现呼吸系统主要功能的解剖基础 气道：是沟通肺泡与外界的通道 肺泡：是气体与血液交换的主要场所 胸廓：节律性呼吸运动是肺的通气动力 呼吸功能障碍应从此三方面寻找原因 呼吸系统的非呼吸功能 过滤、防御、免疫、细胞保护 分泌激素、排泄、调节酸碱平衡 维持气-血屏障通透性正常的功能：肺泡表面活性物质，防止组织液积聚 防止肺水肿 血管活性药物的合成与失活功能：协调气道、血管平滑肌的紧张度 提供适宜的通气/血流匹配比值 储血库功能静息状况下 调节止血功能 心脏手术中常用的监测项目及意义 心电监测 血压监测 中心