循证医学与临床文献的评阅教材幻灯片.pptVIP

预后的问题: 一般来说,对有关预后的临床问题进行循证时,主要是寻找队列研究的文献。 多数情况下,预后研究不可能采用随机临床试验,因为影响预后的研究因素不可能按研究者的意愿进行随机分配。 例如研究RF对类风湿关节炎预后的影响,RF存在与否及浓度高低是病例入组时已经存在的,研究者不可能将病人随机地分为阴性组和阳性组。 队列研究的暴露因素存在与否是取决于自然,对病人随访一定的时间后,比较不同暴露状态下,阳性结局的发生率。 由于病人对某因素的暴露与否不是随机确定的,疾病的预后受到许多因素的制约和影响,各因素之间相互混杂。 因此,预后因素分析的研究,如果只用单因素分析,往往会产生混杂偏倚,这类研究需要采用多元回归或其它统计学方法进行筛选和效正,以消除各因素之间的相互混杂。 诊断方面的问题: 一些教科书在介绍诊断试验的方法时,只注意强调采用诊断金标准将研究样本分为病例组和对照组,结果许多读者误认为诊断试验是采用病例-对照研究,即找一个病例组和一个对照组比较。 因此,这些年来,在为期刊审稿、阅读国内期刊和研究生论文时,常见到一些诊断试验的研究,在研究样本采集时发生错误。 例如,研究某新的实验室指标“A”对诊断类风湿关节炎的意义。 作者选择100例类风湿关节炎为病例组,100例其它风湿病作为对照组。 这样对照组的构成对研究结果就有很大的影响,如果红斑狼疮、系统性硬化症等比例高些,特异性可能就低些,如果骨关节炎、强直性脊柱炎多些,特异性就可能高些。 诊断试验的研究样本采集主要采用临床横断面研究的策略。先确定一个样本入选标准(主要是需要进行鉴别的症状等),如对某一时段内,某专科门诊,以某方面为主诉的全部病人。分别双盲地作新的试验和标准的诊断(最好是金标准的诊断),然后按新试验的阳性和阴性及标准诊断的某病和非某病,划出四格表进行统计学的运算。 在预后诊断的研究时,则要用队列研究。 例如:如果一个预后因素分析的研究结果显示,高滴度RF与类风湿关节炎骨侵蚀有关,那么我们可以研究,初发类风湿关节炎RF滴度对病人1年内出现骨侵蚀的预后诊断。 这样的研究就需要采用队列研究策略,而不是横断面研究,因为病人需要被随访1年,才能够知道结局。 诊断试验一般不采用病例-对照研究。但有时候横断面研究策略所采集的研究样本中,发病率太低,非患病组的样本太大,造成研究资源的浪费。 这种情况下,也可以采用病例-对照研究的策略。 但应该注意,对照组必须是从这一大组非患病者中,随机抽取,使对照组的特征和疾病谱的比例能够代表这一大组的非患病者。 队列研究也可能遇到这种情况,例如你随访并保留了300例强直性脊柱炎的病人的血清,5年以后有50例出现髋关节损害。你从文献中发现某因子与强直性脊柱炎髋关节损害有关,你想运用诊断试验来了解其临床价值。如果全部检测这300例病人血清库中的标本,会造成昂贵试剂盒的浪费,你可以将50例髋关节损害者为病例组,从另外250例中随机(必须强调随机)抽取50例作对照组。 这种研究称为“范围内的病例-对照研究”(nested case-control study)。 病因学的问题: 病因学研究最可靠的研究策略当然是随机临床试验,但是绝大多数情况下是不可能实施的。 从论理学的角度,我们不可能将一个可疑的致病因素按研究者的意愿,随机地强加给研究对象; 从社会学的角度,我们不可能按研究者的意愿,随机地指令研究对象接受某种生活习惯或特殊嗜好。最简单的例子,吸烟是否导致肺癌的研究,我们不可能指令试验组的人群全部吸烟,对照组的人群全部不准吸烟。 所以,对病因学问题进行循证时,需立足于队列研究和病例-对照研究。二者的区别在于前者由“因”至“果”,后者由“果”至“因”。 总的来说,队列研究推断因果关系比病例-对照研究更可靠些。 寻找外部证据的途径: 教科书与专著:从教科书与专著循证是传统的方法,但不是最佳的方法。 因为许多临床的问题,难以从教科书中找到令人满意的解答。 各个层次的教科书多数是每3至5年再版一次,一般来说已经成熟的理论多体现在教科书,专著也多是每数年再版一次,除成熟的理论外,多有作者比较成熟的经验和观点。 对于全科医生和低年资的专科医生,教科书和专著往往是循证的重要途径。即使是高年资的专科医生,也常常需要浏览教科书和专著,以较全面地了解本学科的总体发展。 对于特殊临床问题的循证,往往需要从后面几个角度去寻找外部的证据。 医学期刊是循证医学最重要的源泉。 国内有数以百计的医学期刊,国际上有数以万计的医学期刊。 实践循证医学,需要学会快速地检索和获取医学期刊文献。 通过互联网络(internet)检索是最快获取资料的方法之一,有许多检索方法和网址,其中较常用的之一是美国国家生物学技术信息中心的PubMed网页: /PubMed/ 从互联网络上