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特种设备作业人员复审申请表（参考） 姓 名 李磊 性 别 男 （照片） 通信地址 学 历 邮政编码 461506 身份证号 ****************** 联系电话 139****9999 申请复审 作业种类 叉车证 申请复审作业项目（代号） Q8流动式起重机司机 是否委托考试机构申请办理复审手续： □是 □ 否 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作简历 2011年3月至今，在 不间断从事起重机械作业。 安全教育和 培训 情况 2011年度-2013年度参加 人事、安全部门组织的安全节能教育培训及业务技能培训。张德超系我单位职工，在我单位从事特种设备安全管理作业。其本人自取证后在我公司不间断从事起重机械作业，其本人身体状况能够适应其所申请作业项目的需要，所填写（提供）的资料内容经我单位核实真实，能够按照相应规范、管理规程作业。无违章作业及其他不良记录。 （公 章） 复审资料 □《特种设备作业人员证）原件） □持证期间安全教育和培训证明 □持让期间从事该持证项目的证明 □体检证明 □没有违章作业等不良记录的证明 □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日 注：“安全教育和培训证明”由用人单位、专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。 特种设备作业人员无违章操作证明 李磊，男，河南长葛市人，身份证号码：******************，其本人自2010年12月取证后在我单位不间断从事特起重机械作业。作业期间能够按照特种设备相关管理规范、设备操作规程进行管理作业。无违章管理、未造成事故及管理等不良记录。 特此证明 ? ? ? ? ? ? ? 河南新龙矿业有限责任公司 二O一二年十一月十日 ? 复审特种设备作业人员安全教育和培训证明 申请人姓名 李磊 性别 男 单位 河南新龙矿业有限责任公司 联系电话 139****9999 安全教育和培训 培训时间 培训内容 备注 2011、10 《特种设备安全监察条例》、《特种设备安全管理作业人员基础知识》。 合格 2012、09 《特种设备作业人员监督管理办法》、《特种设备维护保养基本知识》、《特种设备应急处理方法》 合格 ? ? ? ? ? ? 结论： 李磊同志，参加我单位2011、2012年度，组织的安全、节能教育培训及业务技能培训。经我单位人事、安全部门考核均合格。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 培训单位（公章） 2012 年11月10日 ? 注：1、特种设备作业人员指：见国质检《特种设备作业人员监督管理办法》第二条。 2、此证明作为申请人已接受安全培训，不作提供它项证明用途。 3、培训单位、用人单位不得向特种设备作业人员提供虚假证明。 ? 不间断从事持证项目证明 李磊同志，其本人自取证后在我公司不间断从事叉车司机，其本人身体状况能够适应其所申请作业项目的需要。 2013年10月28日 许昌卷烟厂