2015 esc nste-acs指南解读_图文.ppt

有关双抗疗程的争论持续不断，2015 ESC新指南首次明确推荐，在仔细评估患者的缺血和出血风险后，可考虑在阿司匹林治疗基础上加用P2Y12受体抑制剂治疗1年。 指南同时强调，在NSTE-ACS患者双抗疗程推荐1年的基础上，可以基于患者个体缺血和出血风险，根据需要缩短双抗疗程（如3-6个月）或延长双抗疗程（如延长至30个月）。 * 2015新指南的网络补充文件中，对双抗疗程进行了深入探讨，当前涉及双抗疗程的研究结果并不一致。 一项荟萃分析入选10项RCT研究，涵盖32287例患者比较不同的双抗治疗疗程，结果发现50%的患者为稳定性冠心病。研究者分析，双抗疗程研究结果不一致与入选患者的风险水平不一致有关。 * ACCF, American College of Cardiology Foundation; AHA, American Heart Association; ESC, European Society of Cardiology; SCAI, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. 针对GP IIbIIIa受体抑制剂，新指南认为常规使用未能降低缺血而增加了出血风险。 研究显示，使用GP IIb/IIIa 受体抑制剂与主要出血并发症增加有关。这些研究中许多在早期常规使用了P2Y12受体抑制剂。而接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者接受或不接受GP IIb/IIIa 受体抑制剂治疗相对疗效一致。因此，指南认为接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者， GP IIb/IIIa 受体抑制剂应仅限于PCI中的急救情况或存在血栓并发症。 * 与2011版指南相比，新指南对GP IIbIIIa受体抑制剂的推荐从I类推荐降低为IIa类推荐，且仅推荐用于PCI存在需要急救的情况或血栓并发症时，不推荐冠脉解剖不明确的患者使用GP IIb/IIIa受体抑制剂。 * 在2014和2015年，相继上市了两种抗血小板药物Vorapaxar和坎格瑞洛，鉴于这两种药物的临床证据不足，指南未对其使用进行明确推荐。。 坎格雷洛为静脉注射用ADP类似物，大剂量给药后能够快速抑制血小板聚集，且在停止输注后1-2h内迅速恢复血小板功能。其上市前共进行三项随机对照研究，其中CHAMPION-PCI、CHAMPION-PLATFORM均未能证实坎格雷洛的心血管获益，但增加了出血风险。在CHAMPION PHOENIX研究中，坎格雷洛显著降低了接受PCI治疗者的心血管事件风险。对其三项研究的荟萃分析显示，69%接受PCI治疗的ACS患者中，坎格瑞洛与标准抗血小板治疗相比，使主要心血管事件风险降低19%，P=0.007，但同时增加了TIMI定义的主要和次要出血风险。 Vorapaxar是血小板凝血酶受体PAR-1选择性抑制剂，为口服抗血小板药物。其上市前研究——TRACER研究入选NSTE-ACS患者，使用Vorapaxar与安慰剂相比未能降低心血管事件，但增加了出血风险。另一项上市前研究——TRA 2P-TIMI 50研究，入选之前有MI史的患者，使用Vorapaxar与安慰剂相比降低了心血管事件，但增加了出血风险。因此指南强调，双抗治疗基础上加用Vorapaxar的获益有限，必须仔细权衡缺血和出血风险，包括颅内出血。该药适用于有MI史的患者降低其缺血事件，禁忌症为脑血管病史。 * 与2011版指南相比，新指南对抗凝治疗的更新可谓有升有降。 新指南对比伐卢定的推荐增强，2011版指南中，推荐紧急或早期侵入治疗者，尤其存在高出血风险者，使用比伐卢定+GP IIb / IIIa受体受体抑制剂作为普通肝素+GP IIb / IIIa受体受体抑制剂的替代治疗。证据水平为B。2015新版指南中，推荐PCI术中使用比伐卢定（0.75 mg/kg iv 冲击，1.75mg/kg/h 使用至术后4h）作为普通肝素与GP IIb/IIIa受体抑制剂联合使用的替代治疗。证据水平为B。 与2011版指南相比，新指南对磺达肝癸钠的推荐从证据水平A，降级为证据水平B。 新指南首次对利伐沙班进行了推荐，推荐既往无卒中/TIA且缺血风险高同时出血风险低的NSTE-ACS患者，停用肠外抗凝药后，可考虑使用低剂量利伐沙班（2.5mg 2次/日，使用约1年）。 * 指南对抗凝治疗的其他推荐包括PCI术后应停止抗凝治疗，除非有特殊理由（IIa, C推荐)。同时不建议普通肝素和低分子肝素重叠使用（III,B推荐) * 最后，看第四部分内容，指南的其他更新。 * 新指南对NSTE-ACS合并房颤患者的抗栓药物管理，推荐依据治疗策略和出血风险进行抗栓方案选择。 针对药物治疗或CABG治疗者，推荐口服抗凝药+一