临床外科运行管理档案.docVIP

临床科室运行管理档案——外科系统 （建立掌握落实规制、督查、改进） 科室管理制度：13项核心制度、病情评估管理制度、科室特有制度，各类人员职责。有培训学习考试记录，如何落实，逐条督查处罚改进，更新记录。职能部门监管通报与改进记录。 学科规范管理：有卫生部学科建设规范并学习考试落实如急诊科建设规范，有学科诊疗规范并学习考试掌握落实更新，临床用血管理，新技术新项目开展管理。掌握PDCA、RCA、追踪法、平衡计分卡4种管理工具。职能部门监管通报与改进记录。 科室人力资源管理：组成、资质、分工、进修培训、授权（如操作手术有3次表格式考核记录，然后授权）与依据每年工作表现的动态管理、人员紧急替代方案。 病历书写规范管理：有规范、学习培训、考试记录、每月督查管理记录、改进意见。职能部门监管通报与改进记录。 抗菌药物临床使用管理：有规范（上级文件与医院科室规范）、学习考试记录、有分级授权，有每月督查处罚记录与改进意见。职能部门监管通报与改进记录。 医院感染管理:手卫生规范、医疗垃圾处理等规范的建立、培训学习、掌握考试，并严格执行，定期督查、通报，发现问题及时改进。职能部门监管通报与改进记录。 危急值管理：管理制度、危急值目录、学习考试记录、每月落实督查记录与改进意见。职能部门监管通报与改进记录。 临床路径与单病种质量控制：职能部门监管通报与改进记录。 科室质量与安全管理：成立小组、明确职责、制定计划、建立科室质控指标（如手术切口感染率、非计划再次手术率、死亡率、甲级病历率等）、制定科室安全目标，每月开展活动，QCC（品管圈）活动。职能部门监管通报与改进记录。 围手术期管理：术前讨论制度掌握执行、大手术审批报告制度目录掌握执行、手术安全核查制度掌握执行、手术部位标记制度掌握执行、术后管理规定掌握执行、骨科有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规掌握执行等，科室每月督查有记录与改进意见。手术并发症有登记、讨论与改进记录。职能部门监管通报与改进记录。 重点病人管理：危重病人、住院超过30天病人、年龄超过80岁病人、非计划再次手术病人，重大事件病人，开展新技术病人。职能部门监管通报与改进记录。 重点疾病管理与费用控制：科室病人数排名前5-10位疾病目录确定，进行治愈好转率、平均住院日、死亡率、住院费用等质量控制指标统计，发现问题，拿出整改措施；以月为单位科室住院病人平均住院费用、每位医生或每治疗组病人平均住院费用、重点疾病平均住院费用统计，依据统计数据对存在问题的医生与病例进行分析、对存在问题，拿出整改意见。职能部门监管通报与改进记录。 医疗安全（不良）事件纠纷管理：有制度、上报流程，有案例记录并体现科室分析总结改进意见。职能部门监管通报与改进记录。 病人健康教育与禁烟教育：职能部门监管通报与改进记录。 各类应急预案：如输液反应、重大事件等有预案、有演练、有应急记录。 技术病历