病历书写_陈铿.pptxVIP

外科病历书写陈铿 2015年 病历的重要性 治疗疾病过程的真实记载具有重要的科研价值、司法证据医生基础训练和提高医疗水平的重要环节及时、认真、真实的书写病历是每个医师的职责书写出内容充实、逻辑性科学强、文字简洁流畅的病历是医师专业和文字水平的体现书写病历的规范和依据以法律、法规为依据∶ 《病历书写基本规范》 《医疗护理常规》 《医疗事故处理条例》 《执业医师法》书写病历的规范和依据以专业知识 专业书籍为基础 ： 《诊断学》 《内科学》 《外科学》 《肿瘤学》 《妇产科学》 《儿科学》 《手术学》等（一）病历书写的基本要求“五性一禁” 真实性：真实、客观。不能编造及想当然 规范性：格式、书写等要规范 准确性：表述、语句、用字、标点、病名准确 及时性：按规定和要求的时间及时完成 　完整性：不漏项、各资料完整　禁 忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、剪贴等。笔及墨水的选择 蓝黑水或炭素墨水笔……住院病历、门急诊病历 　红墨水笔（住院病历）:　上级医生修改、签名　过敏药物　　医嘱“取消、签名”　化验单检查阳性结果病历完成时限要求　危重病： 6小时内完成入院记录　（或抢救结束后6小时内补记，并加 以注明抢救完成时间和补记时间）　一　般： 24小时内完成（尽可能在次日晨查房前完成）　首次程录8小时内完成　急、危、重症：记录时间写到时分病历完成时限要求手术记录: 由术者于术后24小时内完成　术后首次病程记录: 术后手术医师即刻书写出院记录: 由经治医师在患者出院24小时内完成死亡记录: 由经治医师在患者死亡24小时内完成 死亡讨论记录: 于患者死亡后一周内完成。书写的格式要求各种检查报告单： 按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐（漏出xx医院xx报告）　并在其顶 端（左）注明日期及检查项目，日期填写： 一律用阿拉伯数字书写，采用24小时制, 如15:00 按年、月、日顺序填写(如2010.3.10.) 急诊、抢救等要记录时分，疾病诊断、手术、各种治疗操作名称: 应符合《国际疾病分类》的规范要求格式常见问题错字、别字、漏字标点一“.”到底字迹潦草、签名不清楚，无法辨认不规范缩写：慢扁、化扁、风心二狭、注意文字术语规范医学名词术语药物名称图表格式化验值（检验结果）数据、计量单位...等 建议参照新版教材现用名 曾用名 白细胞 白血球红细胞 红血球血红蛋白 血色素鼻出血 鼻衄咳痰 咯痰咯血 咳血发绀 紫绀适应证 适应症禁忌证 适应症现用名 曾用名 食欲缺乏 食欲不振胸腔积液 胸水心排血量 心输出量心率失常 心率紊乱心脏停搏 心跳停止（跳）期前收缩 过早搏动、早博现用名 曾用名 食管 食道黏膜 粘膜自主神经系统 植物神经系统真菌 霉菌抗生素 抗菌素抗感染治疗 抗炎治疗抗结核 抗痨药源性 药原性内镜 内窥镜现用名 曾用名 甲状腺功能亢进 甲状腺机能亢进库欣病 柯兴病库欣综合征 柯兴综合征 皮质醇增多综合征智力低下 精神发育迟缓脑梗死 脑梗塞心肌梗死 心肌梗塞梅尼埃病 美尼尔病病历书写的修改方法病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。正确修改例：......注意有无 溃疡 出血...…错误修改例：......注意有无■■ 出血...…一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。（二）病历书写的基本