实体单位管理信息表.docVIP

附件1 实体单位管理信息表 市 县/区 填表人 一、单位基本情况 1单位名称 2.单位类型 1.接种单位 2.报告单位 3.接种+报告单位 □ 3.单位具体地址 4.单位级别 1.乡级单位 2.村级单位 □ 5.单位工作类型 1.城镇接种单位 2.乡级接种门诊 3.村级接种点 3.出生接种单位 4.二类疫苗接种门诊 5.乡级防保组织 □ 6.服务人口数 人 7.服务周期 1.日接种 2.周/旬接种 3.月接种 4.双月接种 5.其他 □ 8.联系电话 9.邮政编码 10.服务形式 1.定点接种 2.入户接种 3.定点+入户接种 □ 11.最大服务半径 千米 12.接种人员数量 名 13.客户端注册码 14.接种门诊负责人 15.报告人员数 16. 使用客户端软件 （如金卫信、诺腾、谷雨） 17.管理系统的计算机数. ? 18.计算机购置时间 19.计算机来源 1.省级采购 2.市级采购 3.县级采购 4.GAVI项目 5.地震灾区信息化项目 6.常规免疫监测项目 7.JICA项目 8.其他 □ 20.计算机品牌 21.计算机CPU主频＞15000MHZ 1.是 2.否 □ 22.操作系统 1.Windows 98 2. Windows 98 3.Vista 4. Windows XP 5. Windows7 6.其他 □ 23.内存≥256M 1.是 2.否 □ 24.光驱 1.有 2.无 □ 25.上网方式 1.光纤 2.ADSL 3.电话拨号 4.无线上网 5.不能上网 □ 26.打印机类型 1.针式 2.存折式 3.喷墨 4.激光 5无打印机 □ 27打印机来源 1.省级采购 2.市级采购 3.县级采购 4.GAVI项目 5.地震灾区信息化项目 6.常规免疫监测项目 7.JICA项目 8.其他 □ 28.打印机启用时间 29.打印机生产企业 30.打印机型号 31.优盘 1.有 2.无 □ 32.自动升级的杀毒软件 1.有 2.无 □ 二、人员情况（如为多名人员，请按此信息收集并附于后面） 1.人员类型 1.接种人员 2.报告人员 3.接种+报告人员 □ 2.人员编码 （按照顺序编01、02……） 3.姓名 ? 4.性别 1.男 2.女 □ 5.出生年度 ? 6.联系电话 ? 7.汉字录入水平 1.熟练 2.一般 3.不会 □ 8.QQ软件 1.会 2.不会 □ 9.从事计划免疫时间 ? 10.学历 1.高中以下 2.中专 3.大专 4.本科及以上 □ 11.所学专业 1.公共卫生 2.护理 3.临床医学 4.其他医学 5.非医学 6.其他 □ 12.职称 1.无职称 2.初级 3.中级 3.高级 □ 13.接种人员资格证号 ? 14.上岗证号（可为培训证号） ? 15.培训记录 1.有 2.无 说明：1. 13-32为报告单位及接种+报告单位填写，非上报单位无需填写； 2. 根据计算机、打印机有无，酌情填写13、16-32项； 3. 对表内信息如有疑问，请及时与上级单位负责人员沟通，确保所采集信息规范性