06-端翼墙及附属工程.doc

工程报验申请表 自检资料 质量检查工程师 日 期： 监理审核意见： 专业监理工程师： 日 期： 注：本表一式3份，承包单位2份，项目监理机构1份。 ［涵洞］ 模板及支（拱）架检验批质量验收记录表□□ 单位工程名称 分部工程名称 端翼墙及附属工程 分项工程名称 模板及支架 验收部位 施 工 单 位 中铁二十二局集团有限公司邯黄铁路工程Ⅳ标段项目经理部第一工区 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 [A]: 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB10424-2010 [B]:《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415-2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主控项目 1 材料质量和结构形式 [A]第4.2.1条 钢模板，结构尺寸正确，符合验标 要求。 2 模板安装质量 [A]第4.2.2条 模板安装稳固牢靠，接缝严密，不漏浆，模型内无积水、杂物。符合验标要求。 3 承重模板拆除 [A]第4.3.1条 / 一 般 项 目 1 允 许 偏 差 （mm） 轴线位置 5 mm 3 2 4 1 2 表面平整度 5 mm 2 3 1 4 2 高程 ±5 mm +4 +3 -2 +1 -4 模板侧向弯曲 l/1 500 5 3 6 5 8 两模板内侧宽度 mm +5 -3 +4 +2 -1 相邻模板高低差 2 mm 1 0 1 2 1 2 预留孔洞 中心线位置 10 mm / / / / / / / / / / 尺 寸 mm / / / / / / / / / / 预埋件中心线位置 3 mm / / / / / / / / / / 3 非承重模板拆除 [A]第4.3.2条 混凝土强度可保证其表面及棱角不受损伤。 施工作业人员 质量责任登记 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 模 板 安 装 检 查 记 录 表 工程名称 工程部位 工程地点 检查日期 模板类型 厚度(cm) 平整度(mm) 允许值 5 检测点 最大值 合格率 100% 尺寸 偏差 (mm) 长 允许值 +10 -5 偏差值 上 中 下 宽 允许值 +10 -5 偏差值 上 中 下 高 允许值 (5 偏差值 上 中 下 垂直度或坡度 垂直度符合规范要求。 接缝情况 接缝平整、严密。 轴线偏位 (mm) 横（5） 左端 右端 纵（5） 前端 后端 稳定情况 模板支撑牢固。 质检工程师 自检情况及签名 技术负责人 填 表 单 位 中铁二十二局集团有限公司邯黄铁路工程Ⅳ标段一工区项目经理部 填表人 监理工程师 意见及签名 工程报验申请表质量检查工程师 日 期： 监理审核意见： 专业监理工程师：