2017年第一季度护理文书质控分析.docVIP

2017年第一季度护理文书质控总结及分析 护理文书存在问题如下： 运行病历： 体温37.5℃，未连测4次，体温大于等于39℃无物理降温标识（各1项）。 危重患者护理单眉栏填写不全。 微量血糖检查护士未签名。 入院宣教及评估单责任护士未签名。 入院评估单空项（跌倒、坠床未评估）（5项）。 新入院患者血压填写不规范。 体温单眉栏填写不全，体温单有涂改。 体温单gd、bid血压漏填（4项）。 终末病历： 吸氧未宣教。 长期医嘱单护士未签名。 临时医嘱无执行人、执行时间签名（9项）。 体温单bid血压未填写。 体温单有体温、脉搏次数，无呼吸大便次数。 病历首页责任护士未签名，质控护士一人签名。 中药出院带药患者未签名。 皮试时间不正确。 交班报告： 交班报告眉栏填写不全（2项）。 交班报告入院未记录。 交班报告抽血未交班。 总结： 通过以上存在问题可以看出：护理文书缺乏有效的质量控制，质控小组不能及时有效检查。科室应加大检查力度并做到有效整改。 项目 数量 体温单 7 危重患者护理记录单 1 微量血糖检查 1 入院宣教单 2 入院评估单 6 医嘱单 12 交班报告 3 分析： 第二季度护理文书质量控制工作重点： 要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。 严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班。 加强终末病历质量控制，及时签字。 质控小组及时有效检查做好质控，对存在问题问题较多的评估单空项、血压漏填、临时医嘱单漏签字重点质控，作为第二季度重点检查、质控、改进的内容。 5、专项督导。 措施： 护理文书整改措施 加大检查力度 做好有效质控 按医嘱执行化验检查 及时到病区 做好交接班 存在问题及时反馈 按时宣教评估 质控护士 护士长 责任护士 住院病人 整改措施 制定处罚措施