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2013第三屆好天天籃球賽「高雄區熱身賽」報名表 《個人報名表》 姓名 出生年月日 身分證字號 連絡電話 監護人/關係 監護人電話 組別 □智能障礙青年 □一般社會青年 (社青限報三對三) 葷/素 □葷 □素 通訊地址 E-MAIL 參加項目 (可複選) □三對三籃球賽 □打通關競賽：五定點投籃 □籃球機投籃賽 □趣味競賽 (為了讓所有智青都有參加機會，故每人限定最多報名兩項比賽，如有不便請多包涵) ※主辦單位將於102年5月13日進行媒合分隊，結果將會E-MAIL或電話通知。 ※為辦理活動保險，及比賽當天個人資料核對，智青請附上身心障礙手冊正反面影本、社青則請附上身分證正反面影本。 智能障礙青年：身心障礙手冊正面 一般社會青年：身分證正面 (請務必黏貼手冊，以利當天進行活動) 智能障礙青年：身心障礙手冊反面 一般社會青年：身分證反面 (請務必黏貼手冊，以利當天進行活動) □ (請勾選)本人同意貴會得於法律許可之範圍內，蒐集、處理及利用本人上述個人資料。 ※ 法定告知事項：本會向您取得之個人資料包含：姓名、身份證統一編號、電話、電子郵件地址等資料。本會蒐集、處理及利用您個人資料之目的為：活動之保險辦理、對提供或贊助服務經費或物資之單位的成果呈現、活動連繫及會務活動使用，本會將遵守「個人資料保護法」之規定，妥善保護您的個人資訊。就您的個人資料您得依據個人資料保護法向本會主張如下權利：查詢、閱覽、複製、補充、更正、刪除及請求停止蒐集、處理或利用。若您欲行使上述權利，請您親自於上班時間以電話或傳真與心路基金會聯繫。您亦可拒絕提供相關之個人資料，惟將無法及時享有心路基金會提供之相關活動與獲取各項資訊之權利。 第三屆籃得好天天-「高雄區熱身賽」活動同意書 (本同意書請自行複印) 本人 先生/女士 同意參加102年6月9日（星期日）心路基金會「第三屆籃得好天天~高雄區熱身賽」，並確認以下事項：（請勾選） □ 本人未滿18歲或為智能障礙青年，已取得家長/監護人簽名同意參加本活動。(※一般社會青年若為成年人則無需勾選此項) 本人已充份了解本活動之限制，並確認本人無心臟病、高血壓、癲癇、氣喘之病史。 此 致 心路基金會 參賽者： （簽章） 家長/監護人姓名： （簽章） (若為一般成年人則無需監護人簽名) 聯絡地址： 聯絡電話：(日) (夜) (手機) 中 華 民 國 年 月 日 第三屆籃得好天天-「高雄區熱身賽」籃球競技活動 財團法人心路社會福利基金會 肖像權及背景資料使用同意書 (本同意書請自行複印) 本會基於社會教育、業務宣導之必要，希徵求參賽者或參賽者之監護人同意本會運用參賽者之肖像及背景資料於下列用途： 一、本會之各式文宣及各式網站相關內容：如海報、簡介、月刊、單張、教學及宣導錄影帶、網站及其他媒體。 二、媒體報導、拍攝及轉載：如報紙、電視、雜誌、網站及其他媒體。 如蒙參賽者或參賽者之監護人同意，本會保證運用 參賽者之肖像及背景資料於公益用途，若有違反上述聲明之行為，參賽者或參賽者之監護人得隨時終止本會之使用權。 財團法人心路社會福利基金會 負責人：馮碧華 地址：台北市吉林路364號4樓 電話：02 ※本人　同意貴會依據上述聲明，使用本人/本人子女　　　　　　之 □肖像權 □背景資料 ※本人　僅同意貴會依據上述聲明，於貴會自身之各式文宣、各式網站及其他媒體使用本人/本人子女　　　　　　之 □肖像權 □背景資料 ※本人　□不同意 立同意書人： 　姓名：　　　　　　　　　　　 身份證字號 　地址： 中 華 民 國 年 月 日 繳費證明 (請將劃撥單收據貼於下方) 請將劃撥收據黏貼於此 一同將報名表、活動同意書、肖像權使用同意書 郵寄或傳真至心路成人支持服務高雄中心(07)321-7514 楊怡靜社工,始完成報名手續 时间就是金钱，效率就是生命！ 唯有惜时才能成功，唯有努力方可成就！