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附件1： 吉林省公路工程试验检测机构备案 申 请 表 ? ?? ? 申请机构名称：　　　　　　　? （公章） 资格等级类型： 　　　　　　　　　　　 申请日期： 　　　?年　　 月　　 日 ?? 吉林省交通基本建设质量监督站制 填 表 须 知 一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。 二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。 三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机构。若为独立法人的此项不填。 四、本《申请书》所选“□”内打“√”。 五、提供资料需要装订成册，标明目录、页码，同时附以下资料，并由法人代表或授权人签字盖章。 1、《公路水运工程检测机构等级证书》、《计量认证合格证书》（通过计量认证的机构）、工商营业执照等证件扫描件。 2、检测人员附身份证、资格证扫描件。 六、提供书面材料的同时提供电子光盘。 公路工程检测机构备案登记表 备案登记编号： 备案登记时间： 机构名称 机构性质 □社团法人　　 □事业法人　　 □企业法人　　 □其他 联系地址 邮编 联系电话 传真 E-mail 所属法人机构名称及法人代表 所属法人机构性质 □社团法人　　 □事业法人　　 □企业法人　　 □其他 联系地址 邮编 联系电话 传真 E-mail 法定代表人或机构行政负责人 电话 手机 资格等级类型 □综合甲级???□综合乙级 □综合级 □桥梁隧道工程专项???□交通工程专项 批准时间 批准机关 计量认证证书编号 批准时间 认证部门 营业执照 开户银行及帐号 母体机构人员情况 持试验检测人员证书总人数 持试验检测工程师证书人数 相关专业职称人数 试验检测用房总面积（m3） 技术和质量负责人 姓名 性别 出生日期 职务 职称 专业 从事试验检测年限 执业资格证书编号 主要业绩：机构承担试验检测任务的主要工程项目（见表一）。 信用评价等级情况： 年度，□AA级 　□A级 □B级 □C级 □D级 年度，□AA级 □A级 □B级 □C级 □D级 表一、主要试验检测业绩一览表 序号 项目名称 检测业务工程等级 试验检测服务费（万元） 检测服务起始日期 检测服务结束时间 现场检测机构负责人姓名 检测工程师配备数量 检测员配备数量 投入主要设备名称 说明：试验检测机构业绩必须附有试验检测服务合同，项目业主证明或项目所在地质监机构的证明。表二、试验检测业务表 ???????????????????????????????? ??????? ?? ?????? 第?? 页? 共??? 页 序号 试验检测项目 拟投入设备名称及编号  表三：备案登记检测机构法人授权委托书格式： 授权委托书 本人 （姓名）系 （申请机构名称）的法定代表人，现委托 （姓名）为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义申请吉林省公路工程检测活动备案登记。 本机构此次申请吉林省公路工程检测活动备案登记，所填写《公路工程检测机构备案申请表》信息及附件材料的全部数据、内容是真实的；如有虚假，本机构愿接受交通运输主管部门及其所属质监机构依据有关法律法规给予的处罚。 代理人无转委托权。 附：法定代表人身份证明原件和扫描件；检测机构委托代理人身份证原件和扫描件。 申 请 人： （盖单位章） 法定代表人： （签字） 身份证号码： 委托代理人： （签字） 身份证号码： 年 月 日  表四、投入现场的授权签字人识别表 岗位 姓名 签字识别 授权签字领域 表五、拟投入公路工程项目试验检测人员情况汇总表 项目名称：