潜水员健康检查问卷-ScubaJunkie.PDFVIP

附錄 一般標準和程序 健康聲明書 Medical Statement 參加者記錄（機密文件） 在簽名前請仔細閱讀。 全程序的話，潛水就具有危險性。 這是一份告知您有關水肺潛水的潛在風險以及您在水肺訓練 要安全地進行水肺潛水，您絕對不能超重過多或是身體 課程期間之規定行為。如欲參加由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 狀況不佳。在某些情況下，潛水會是相當激烈的活動。您呼 ＿＿＿＿＿＿（教練姓名）和位於＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 吸和循環系統的健康狀況必須十分良好。所有的身體空腔也 要正常而健康。一位患有心臟毛病、感冒或充血、癲癇、重 （地址）之＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（機 大健康問題，或受到酒精或藥物影響的人，都不應該潛水。 構名稱）所提供的訓練課程，您必須簽署此聲明書。 如果您有氣喘、心臟疾病、其他慢性疾病或正在定期服用藥 物的話，參加本課程前和結束後，都應該徵詢醫師和教練的 在簽名以前，請先閱讀此健康聲明書。您必須填妥此健 意見。您也將跟從教練到在水肺潛水時，有關呼吸和平衡的 康聲明書。其中包括健康檢查問卷部份，才能參加水肺訓練 重要安全規則。不當使用水肺裝備可能會導致嚴重的傷害。 課程。如果您尚未成年，則您必須請您的父母或監護人代為 您務必要在一位合格教練的直接監督之下，接受充分的使用 簽署此聲明書。 指導，才能安全地使用它。 潛水是一項刺激而吃力的活動。只要執行正確並採用正 如果您對此健康檢查聲明書和檢查問卷部份還有任何疑 確的技巧，潛水是相當安全的。然而，如果不遵守既定的安 問，請在簽名前與您的教練討論。 潛水員健康檢查問卷 致參加者： 此健康檢查問卷的目的，在於了解您在參加此休閒潛水員訓 請根據您過去或現在的病歷，以「是」或「否」回答下列問 練之前，是否應該接受醫師檢查。回答為「是」的問題並不 題。如果您不確定答案，請回答「是」。如果其中有任何一項 一定表示您失去潛水的資格。回答「是」的問題乃表示有一 適用於您，在您參加此水肺潛水之前，我們必須要求您諮詢 個已經存在的病狀可能會影響到您潛水時的安全。 醫師的建議。您的教練會給您一份 RTSC 健康檢查聲明書和 休閒水肺潛水員健康檢查指示書，讓您交給您的醫師。 ＿＿您是否可能懷孕或打算懷孕？ ＿＿需要醫療的腹瀉或脫水 ＿＿您是否有定期服用醫囑藥物？（避孕藥除外） ＿＿潛水意外或減壓病？ ＿＿您是否在 45 歲以上並有下列其中一項？ ＿＿有復發性背部疾病的病史？ ● 目前有抽煙斗、雪茄或香煙。 ＿＿無法從事溫和的運動（在 12 分鐘以內步行 1.6 公里∕ 1 ● 膽固醇指數很高 英里） ● 家族中有心臟病或中風的病歷 ＿＿在過去五年內有因喪失意識而頭部受傷﹖ ● 目前在就醫診治 ＿＿復發性背部毛病？ ● 高血壓 ＿＿糖尿病？ ● 糖尿