胃十二指肠造影透视注肠造影透视检查问诊表-葛城病院.docVIP

平成　　年　　月　　日 紹介先医療機関名 医療法人大植会　葛城病院 　 放射線科　担当医　殿　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　診療科名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名 　　　　　　　　　　　　　　 印 患者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　 　　 （　　　歳） 患者住所 　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号 　　　　　　　　　職業　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　 傷病名　 紹介目的 　　　　　ＣＴ　検査依頼　　　　部位は下記の通り 症状、治療経過および検査結果 現在の処方 紹介先が保険医療機関以外である場合は、紹介先医療機関等名の欄に紹介先保険薬局、市町村、保険所名を記入すること。かつ、 患者住所及び電話番号を必ず記入すること。 　 必要がある場合は続紙に記載して添付すること。 必要がある場合は画像診断、検査の記録を添付すること。 　　　　　　　 Ｃ Ｔ 検査予約票 患者様氏名　　　　　　　　　　　　　　殿　　　　　　　　 検査日時　　　　　年　　　月