008井室报验.docVIP

_户表改造工程井室_报验申请表 工程项目名称：西安莲湖区西关街道办事处糜加桥新村水表进户改造工程 编号： HG008 致：西安普迈项目管理有限公司公用工程分公司 （监理单位） 我单位已完成了 井室、地沟砌筑 工作，并按有关规范、验评 标准进行了自检，质量等级为合格／优良。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：工程质量报验评定表 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 ________________ 总／专业监理工程师 _______________ 日 期 ________________ 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。 工程质量报验评定表三 编号：HG008 工程项目名称 西安莲湖区西关街道办事处糜加桥新村水表进户改造工程 合同编号 施工单位 施工日期 项 目 井室、地沟砌筑质量评定 闸阀井 规格数量 D= 座 D= 座 D= 座 基坑尺寸 D= 基坑土质 黄土 数值 名称 设 计 值 检 查 记 录 垫 层 厚 钢筋绑扎质量 砼标号或砂浆标号 砼配合比或砖标号 井 室 尺 寸 井 壁 厚 度 井底板面高程 井顶板面高程 预埋件标高及位置 盖 板 抹 面 备 注 井盖板、井底钢筋绑扎直径、间距和搭接长度符合施工图及05S502标准 图集，达到验收标准。 承包商 施工队长 工程监理 业主代表 技术人员 质 检 员 检 验 日 期 年 月 日 工程质量报验评定表 编号：HG008 工程项目名称 西安莲湖区西关街道办事处糜加桥新村水表进户改造工程 合同编号 施工单位 施工日期 项 目 井室施工质量评定 井 室 水表井 地面标高 规格数量 X=： Y： Z： 桩 号 基坑尺寸 D= 基坑土质 数值 名称 设 计 值 检 查 记 录 垫 层 厚 符合05S531标准图 钢筋绑扎质量 符合05S531标准图 砼标号或砂浆标号 符合05S531标准图 砼配合比或砖标号 符合05S531标准图 井 室 尺 寸 井 壁 厚 度 井底板面高程 井顶板面高程 预埋件标高及位置 盖 板 符合05S531标准图 井 室 备 注 地沟砌筑符合施工图及05S531标准图集，达到验收标准。 施工单位 施工队长 监理单位 建设单位 技术人员 质 检 员 检 验 日 期 年 月 日