严格执行护理服务流程课件.ppt

护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生，由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求，精神高度紧张，思想压力大，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件的发生。 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训； 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。 谢 谢 观 看！ 严格执行护理服务流程有效防范护理不良事件 护理安全 是实现优质护理质量的关键 是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节 何谓护理不良、风险事件？ 护理不良、风险事件 是指医院内存在的或潜在的患者、家属、员工等因各种不确定的因素直接或间接地受到生理、心理伤害并与护理相关事件，已经发生并造成后果的称不良事件。否则称为风险事件。 护理不良、风险事件范畴 意外伤 跌倒 坠床 自伤 他伤等 护理不良、风险事件范畴 1.误吸 窒息 2.猝死 3.病情异常恶化 4.给药错误 5.管路滑脱 6.皮肤坏死 院内发生压疮、烫伤 7.护理操作失误 8.病区管理缺陷 病人去向不明 9.服务投诉纠纷 10.医疗器械质量问题 11.设备设施问题 12.用水用电消防 13.财物失窃 14.院内感染等 常见的护理不良、风险事件 给药错误 护理操作失误 服务投诉 院内发生压疮 病人去向不明 意外伤 案 例 事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪护人员发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。 分析原因：1、紫外线的开关安装的位置 不合适。2、护士巡视不到位。3、护士的安全意识不强。 事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。 分析原因：1、护士未按操作规程进行操 作。2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。 事件3： 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。 分析原因：1、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。 事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。  分析原因:1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。2、是未及时巡视病房。 事件5：2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。 事件6： 2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。 事件7：一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。原因是护士没有按操作流程去做。事件8：医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。  事件9：一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。事件10：香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。 事件11：某医院妇产科护士，在执行“氯化钠灌肠”的医嘱时，没有按照查对制度的规定认真检查，将没有标签的试剂瓶中的液体顺手取来，当做氯化钠给病人灌肠。结果病人迅速出现窒息的现象。没来得及抢救即死亡。后经查实，无标签试剂瓶中的液体是用以冲洗马桶的亚硝酸钠。亚硝酸钠是一种局毒性化学试剂，可使红细胞丧失携氧功能，导致机体各脏器严重缺氧而迅速死亡。该护士如果能严格执行查对制度，不盲目使用没有标签的药物，这起事故是完全可能避免的。 事件12：一位服农药病人急诊入院。患者田某，女，48岁，因服用敌敌畏100毫升大约50分钟，入院时，昏睡，大汗，口角流涎，肌肉震颤，瞳孔缩小，肺部听诊有散在湿罗音，诊断有机磷中毒。立即静脉推注阿托品1毫克，同事用温水洗胃，每次灌入与洗出液约500毫升左右，最后一次灌入约1000毫升后，洗出液为淡红色，患者腹部膨隆，腹肌紧张，肝浊音界消失。经询