福建医科大学外科学心脏外科疾病体外循环.pptVIP

外科手术 适应症与手术时机 （原则上明确的继发孔房缺均应在儿童期加以修复） 肺循环血流量为体循环血流量之1.5倍以上 出现相应症状 心脏增大的客观依据 婴幼儿期出现充血性心衰，尽早手术 多主张学龄前（3～5岁）手术 手术禁忌症 紫绀 心房水平呈现逆向分流 手术技术 直接缝合 补片修补 特殊方法 *** 手术发展史 *** 单向活瓣补片(针对肺动脉高压可能进一步发展的病人) *** 手术结果与治疗费用 * * （一）胎儿血液循环途径 富含氧和营养物质的脐静脉血经脐静脉进入胎体，由肝门入肝，大部分血液经静脉导管直接注入下腔静脉，小部分经肝血窦入下腔静脉。 下腔静脉还收集由下肢和盆、腹腔器官来的静脉血。 从下腔静脉导入右心房的血液，大部分血液通过卵圆孔进入左心房，与由肺静脉来的少量血液混合后进入左心室。 左心室的血液大部分经主动脉弓及其三大分支分布到头、颈和上肢，以充分供应胎儿头部发育所需的营养和氧，小部分血液流入降主动脉。 从头、颈部及上肢回流的静脉血经上腔静脉进入右心房，与小部分下腔静脉来的血液混合后经右心室进入肺动脉。 胎儿肺无呼吸功能，肺动脉血仅小部分（5％-10％）入肺，再由肺静脉回流到左心房。 肺动脉大部分血液（90％以上）经动脉导管注入降主动脉。 降主动脉血液除经分支分布到盆顺腔器官和下肢外，还经脐动脉将血液运送至胎盘，在胎盘内与母体血液进行气体和物质交换后，再由脐静脉送往胎儿体内。 （二） 胎儿出生后血液循环的变化 ①脐动脉、脐静脉和静脉导管退化。 ②脐静脉的腹腔内部分闭锁成为由脐部至肝的肝圆韧带。 ③脐动脉大部分闭锁成为脐外侧韧带，仅近侧段保留成为膀胱上动脉。 ④肝内的静脉导管萎缩形成静脉韧带。 ⑤动脉导管闭锁成为动脉韧带，出生后3个月左右成为解剖关闭。 ⑥肺静脉回流进入左心房，左心房压力增高，于是卵圆孔瓣紧贴于继发隔，使卵圆孔关闭。出生后约一年左右，卵圆孔瓣方与继发隔完全融合，达到解剖关闭，但约有25％的人卵圆孔未达到完全的解剖关闭。 * * 早产的未成熟婴儿，PDA的自然闭合是常见的。而足月产的成熟婴儿，PDA则很少自然闭合。这是由于对足月产的成熟婴儿而言， PDA的自然闭合已非与发育和成熟相关之事件。 在出生后（成熟婴儿）的头几个月里，PDA患儿偶可自动闭合，而此后的自动闭合则极少发生。 * 在胚胎期导管血流正常情况是右向左方向，导管内皮细胞向主动脉峡部及以远部位移行并非少见，因此出生后这些移行细胞将与其促使主动脉缩窄有关。 在右心室流出道梗阻者，那么胚胎动脉导管血流可能为左向右方向，如此这类导管内皮细胞则可向肺动脉系移行，这些细胞将与胎儿出生后肺动脉狭窄的形成有关。 在新生儿动脉导管的管壁厚度与主动脉和肺动脉相似，有一完整的内弹力层，在中层弹力纤维较少，而由肌层组成，肌细胞排列在一定程度上是无序的，呈螺旋型而非环状或纵行排列。导管的内膜层较主动脉与肺动脉均更厚。 在胎儿期动脉导管局部产生的或循环中的PGE2和PGI2均使肌层舒张而维持通畅。 胎儿出生后，肺循环血量增加使这些前列腺素代谢降解，以及胎盘剥离后亦减除了这些前列腺素的来源。 循环中的这些前列腺素大为减少，另外循环中的缩血管物质在胎儿出生时或出生后很快即产生。 出生后促使动脉导管闭合的最重要因素是循环中血氧分压的升高，而早产未成熟儿的动脉导管组织对血氧的反应性不足，因此导管闭合的可能就明显减低。 由于Prostaglandins对导管的这种作用，致使临床上考虑应用外源性的PGE1在一些紫绀型心脏病及左侧梗阻型先心畸形中以保持大麦导管呈开放状态，或对早产儿应用消炎痛（Prostaglandins拮抗）以使导管闭合 。 * 临床表现主要取决于主动脉至肺动脉分流血量的多寡以及是否产生继发肺动脉高压和其程度。轻者可无明显症状，重者可发生心力衰竭。常见的症状有劳累后心悸、气急、乏力，易患呼吸道感染和发育不良。抗生素广泛应用以来，细菌性动脉内膜炎已少见。晚期肺动脉高压严重，产生逆向分流时，出现下半身紫绀。 典型的体征是胸骨左缘第2肋间听到响亮的连续性机器样杂音，伴有震颤。肺动脉第2音亢进，但常被响亮的杂音所掩盖。分流量较大者，在心尖区尚可听到因二尖瓣相对性狭窄产生的舒张期杂音。测血压示收缩压多在正常范围，而舒张压降低，因而脉压增宽，有周围血管征如毛细血管搏动、水冲脉和枪击音。 婴幼儿可仅听到收缩期杂音。晚期出现肺动脉高压时，杂音变异较大，可仅有收缩期杂音，或收缩期杂音亦消失而代之以肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音（Graham Steell杂音）。 关于紫绀：（1）中央性紫绀：由肺功能不全或心内右向左分流形成。若出生后即出现紫绀，多见于复杂先心畸形如大动脉转位、完全性肺静脉畸形引流、三尖瓣闭锁、永存动脉干、单心室等。若出生四、五个月后出现紫绀，多为法