整体护理与护理程序(发学生)详解.ppt

谢 谢! * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 从某一完好状态向更高状态过渡的健康反应, 是护士为健康人群提供护理时用到的。 * 定义特征：诊断确立必须符合其定义特征 名称 Label定义 Definition诊断依据 Defining Characteristics相关因素Related Factors * * 是具体决策的过程，是护士与护理对象合作，以诊断为依据，制定目标、措施。 * * 随着计算机在医疗护理文件管理中的广泛应用，计划也趋向计算机化，评估输入计算机---显示护理诊断---护士勾选诊断---显示对应的预期目标----护士勾选目标---显示护理措施，这样体现个性和全面、规范 * 知识与技能的应用：观察、体检、操作、合作与应变能力 * * * * * (一)排列护理诊断的优先次序 1.按照对生命活动的影响程度分类 首优问题 high-priority problem: 威胁生命,需立即行动 例:“气体交换受损” “体液不足” “心输出量减少” * 中优问题medium-priority problem:不直接威胁生命,但能给其精神上或躯体上带来极大的痛苦 例: “腹泻” “压力性尿失禁” “有感染的危险” * 次优的问题low-priority problem:不立即解决不会导致身心障碍的产生或加重 例: “营养失调:高于机体需要量” “父母不称职” “家庭作用改变” * 2.排序的注意事项 情境性自尊低下：与身体意向紊乱有关 按照Maslow需要层次论 在与护理原则无冲突时,优先考虑病人的迫切要求 先解决原因,再考虑由此产生的结果 * 随病情的改变而改变优先顺序 现存的问题先解决,“潜在并症” “有…危险”视情况列为首优 同一时间可处理多个问题 * (二)制定病人目标 1.目标种类: 短期目标short-term goals:少于一周 病人一周内行走200米不出现心慌气短、头晕等表现。(功能改变) 4日后病人能够复述引起胰腺炎再发的2个因素。(认知改变) 住院期间病人能自觉摄入低盐饮食。 (行为改变) * 长期目标 long-term goals:几周或几月 住院期间病人可自己行走200米无不适 化疗期间病人不发生感染 * 2.目标陈述方式 评价时间+主语+条件状语+谓语+行为标准 4日后 病人 借助双拐 能行走 200米 评价时间+主语+谓语+行为标准 出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡 * 病人保持体液平衡，其指征为出入量平衡，体重正常。 病人减少了感染的危险其表现为白细胞正常、不发热 * 3.制定目标的原则 主语是护理对象 针对性，单一性：每个目标针对一个护理诊断，与护理诊断、相关因素对应 可观察、可测量 时限性： 互动性：需要有护理对象积极配合的意识 可行性：要现实,与护理对象能力一致 协调性：与医嘱一致 能复述咳嗽排痰的重要性， 手术后主动咳嗽排痰。 1. 2. * (三)制定护理措施nursing interventions 1.类型: (1) 依赖性的护理措施 “遵医嘱给药” “记录24小时尿量” * (2) 相互依赖性护理措施 向病人解释遵从低盐饮食的重要性 教育病人改变活动方式以调整能量消耗，并减少心脏负荷 * (3) 独立性护理措施 协助洗漱、进食、入厕等自理性活动 提供健康教育知识 定时熄灯,白天拉上窗帘,减少探视 治疗性的护理措施，如皮肤护理、雾化吸入、吸痰、引流系统的护理等 危险问题的预防，如保护病人安全的措施、预防感染措施等。 * 处理不同护理措施的侧重点: 现存的护理诊断 ：制定减少或去除相关因素的措施、监测病人的功能状态，为治疗及护理提供依据。 有…危险的护理诊断：制定预防性措施，达到杜绝危险状态发生的目的。 合作性问题：监测、鉴别疾病及预防并发症的发生，协助医生处理。 * 2.注意事项 针对性：针对目标和相关因素，依主次、承启关系。 切实可行：与患者病情、护士能力、医院条件适应。 具体、可操作性 保证患者安全 每条都有措施依据 与其它医务人员措施一致 鼓励护理对象参与 * 诊断 体温过高：39·5℃：与肺部感染有关 目标 病人在三天内体温降到正常范围 计划 ⑴卧床休息,限制活动量 (2)保持室温在18-22℃,湿度50%-70% (3)鼓励病人多饮水1000ml/d (4)给予清淡易消化的高热量,高蛋白半流质 (5)出汗后及时更衣,并注意保暖 (6)酒精擦浴，头敷冷湿毛巾。 (7)物理降温后半小时测量体温,以后每4小时测体温一次。 (8)遵医嘱静脉点滴红霉素1g