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××××年卫生行风测评调查问卷（样张） 被调查单位：????????????????????????????? ???????????????????编 号： 一、被调查者基本情况????????????????????????????????? 1、性?? 别：??????? （1）男???? （2）女 2、年?? 龄：??????? （1）30岁及以下???? （2）31－60岁???? （3）61岁以上 3、文化程度：?????? （1）初中及以下????? （2）高中???????? （3）大专及以上 4、本次就医科别：?? （1）内科?（2）外科?（3）妇产科?? （4）儿科?? （5）中医科?? （6）眼科?（7）五官科?? （8）口腔科?? （9）其他 二、调查对象（请在□内打勾）： 1、门急诊病人?□????????? 2、住院病人?□??????? 3、出院病人?□???? 三、下列内容请您按个人就医感受进行评价（请在每项相应的数字上画○） 类别 指标 序号 评价内容 满意程度 5 4 3 2 1 0 满 意 比 较 满 意 一 般 不 满 意 很 不 满 意 不 了 解 办事效率 1 窗口、工作人员挂牌服务。 5 4 3 2 1 0 2 医疗服务环境整洁，指示标识明晰，方便病人就医。 5 4 3 2 1 0 3 建立出院病人意见征求制度，及时处理群众的投诉举报。 5 4 3 2 1 0 公开 透明 4 公开医疗服务信息、服务价格和收费标准。 5 4 3 2 1 0 5 公开投诉、监督电话，设立投诉、意见箱，设有受理部门。 5 4 3 2 1 0 6 提供医疗服务信息、收费标准、住院费用查询服务，查询设施完好。 5 4 3 2 1 0 收费规范 7 严格执行医疗服务收费标准。 5 4 3 2 1 0 8 实行门急诊收费明细帐单制度。 5 4 3 2 1 0 9 实行住院病人医疗费用“一日清”。 5 4 3 2 1 0 服务质量 10 接诊病人用语文明规范。 5 4 3 2 1 0 11 尊重病人的知情、同意权，尊重病人隐私权。 5 4 3 2 1 0 12 医生的服务态度 5 4 3 2 1 0 13 护士的服务态度 5 4 3 2 1 0 14 挂号处工作人员的服务态度 5 4 3 2 1 0 15 收费处工作人员的服务态度 5 4 3 2 1 0 16 药房工作人员的服务态度 5 4 3 2 1 0 17 检验科工作人员的服务态度 5 4 3 2 1 0 18 影像科工作人员的服务态度 5 4 3 2 1 0 遵章守纪 19 医务人员严格执行不索要、不收受病人“红包”的规定。 5 4 3 2 1 0 20 准时开诊，不无故离岗。 5 4 3 2 1 0 21 不推诿、拒诊病人。 5 4 3 2 1 0 四、调查内容 1、请问您在这次就医期间，是否给医院工作人员送过钱物（1）否□ A.请问您给工作人员送钱物的原因是： （1）出于感激?（2）想得到方便与照顾 （3）担心医务人员不认真看病 （4）受他人影响（5）医务人员索要???? （6）其他原因(注明): B.请问您给工作人员送钱物时，他们的态度和做法是： （1）拒绝接受?（2）接受后退还?（3）推辞过，但还是收下了 （4）没有拒绝就收下了 C、记录送钱物的日期、时间、地点、数额、送及收的人员等 ? （2）是□→? ? ? 2、与去年相比，您认为上海卫生系统行业风气变化如何 （1）有较大的好转??????????????????? （2）略有好转 （3）无好转????? （4）存在问题更严重??????? （5）不了解 3、请问，您认为当前卫生系统（行业）必须重点抓的问题是： （1）服务态度??? （2）乱收费??? （3）收受红包??? （4）大处方 （5）不合理检查?（6）医院环境?（7）方便病人?? （8）保护病人隐私??? （9）就医流程合理?（10）看病难，难在哪里 （11）看病贵，贵在何处 4、请问，您对当前卫生系统(行业)有什么建议和要求 ??? 谢谢您的合作! ?????????????????????????????????????????????????????????????????????? ???????? 调查员：?????????? ?审核员：?????????? ?录入员：?????????? ?督导员：?????????? 调查时间：××××年×月×日 ××××年出院病人调查问卷（样张） ?????????? ?同志：????????????????????????????????????????????? 编号： 您好！