太原市城镇基本医疗保险定点机构年审表.docVIP

附件1 太原市城镇基本医疗保险定点机构年审表 定点机构名称： 定点机构地址： 资格文件编号： 单位医保代码： 时 间：2011年 月 日 （一）相关资 质证件是否在有效期限 证件名称 未过期 过期 备注 药品经营或执业许可证 　 　 　 营业执照（企业法人执照、营利性医疗机构） 　 　 　 药品经营质量管理规范（GSP）认证证书 　 　 　 医疗机构等级证 　 　 　 药店或卫生服务站执业药师资格证 　 　 　 药店或卫生服务站执业药师注册证书 　 　 　 卫生服务站执业医师资格证 　 　 　 卫生服务站执业医师注册证书 　 　 　 （二）定点资格申报资料中已经变更的内容是否及时报送市人社局进行变更审批及备案 变更 序号 变更内容 变更前 变更后 审批手续 备注 有 无 1 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 5