昆明市城乡居民医保培训.ppt

医保政策培训 一、医保分类 云南省职工医保 昆明市职工医保 昆明市城乡居民医保 异地职工医保 异地城乡居民医保 二、昆明市城乡居民医保 2013年1月1日起正式启动实施城乡居民基本医疗保险制度 组成：新农合+城镇居民（合并） 特点：统一政策、统一缴费、统一补助、统一待遇、统一系统、统一经办 ，全面实现了我市医疗保险“同城同保、同城同待” 。 目的：实施城乡居民基本医疗保险制度后，全面实行市级统筹，全市参保居民执行同一政策，同一标准，不再区分成年人和未成年人、城镇居民和农村居民。 三、城乡居民保险合并后的区别 对于农村居民，提高并统一了住院最高支付限额，达到6万元；医疗费报销范围逐步扩大，药品目录和诊疗项目由原来的新农合目录扩大到城镇居民基本医疗保险目录；政策范围内住院费用报销比例由原来的三级医疗机构35%-45%、二级医疗机构65-75%、一级医疗机构70-80%，分别提高到60%、75%和85%，平均报销比例由原来的53%提高到居民的69%，提高近16个百分点；8种特殊疾病的门诊医疗费可以按住院待遇进行结算，即：患慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、恶性肿瘤（门诊放、化疗）、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、精神分裂症及双相情感障碍（需住院治疗）、癫痫；门诊医疗费报销比例由原来的20-30%，提高到50%，支付限额由200元提高到400元。 四、昆明市城乡居民基本医疗保险 参加范围 本市行政区域内以下不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民： 1. 本市户籍农村居民； 2. 本市户籍的大、中专院校学生，中、小学阶段的学生和未入学的少年儿童以及其他非从业城镇居民； 3. 持《云南省昆明市居住证》的非从业人员及持《云南省昆明市居住证》人员的子女；国家规定的其他人员。 五、个人缴费金额 1. 昆明市2014年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为70元/人?年。 六、免费参保人员条件 1. 具有本市户籍的城乡低保对象、城乡重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上的老年人及未成年人、农村五保供养对象、农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻。 2. 重度残疾人是指符合中国残疾人联合会制定的《残疾人实用评定标准》的下列人员：视力残疾中的一级盲、二级盲；听力残疾中的一级；言语残疾中的一级；肢体残疾中的一级；智力残疾中的一、二级；精神残疾中的一级。 七、城乡居民参保办理期 1. 城乡居民基本医疗保险按自然年度缴费。每年7月至12月为下一年度城乡居民基本医疗保险参保缴费办理期。 2. 2014年度城乡居民基本医疗保险参保缴费办理期为2013年7月至12月。每月办理期为当月1日至当月25日。 八、如何通过“绿色通道”补办社会保障卡 参保人因患病急需持卡就医的，可持身份证或身份证明材料、住院证，代办人还需携带代办人身份证或身份证明材料到昆明市人力资源和社会保障信息中心办理社会保障卡补办业务。地址：民航路229号人力资源中心4楼423室，联系电话 九、昆明市医疗保险中心地址及联系电话 地址：昆明市呈贡新区市级行政中心2号楼4楼 参保办理政策咨询电话63960676 十、各县（市）区医疗保险分中心地址及联系电话 各市（县）区经办机构联系方式.doc 十、参保城乡居民医疗待遇  十、参保城乡居民医疗待遇  十一、昆明户籍新生儿待遇追溯期  城乡居民（含新生儿）参保缴费时间为每年7月1日至12月25日，保险待遇期为次年1月1日至12月31日止。若新生儿出生落户在昆明，按规定在出生后一年内（含一年）参保并缴费的，医保待遇可追溯到出生之日。若昆明户籍新生儿的母亲（或父亲）参加居民医保的，且在待遇期内，新生儿出生当年可视同随母亲（或父亲）参保，享受其母亲（或父亲）保险待遇。新生儿应在出生当年参加居民医保并缴费。 十二、城乡居民“超医保情形”的医疗费  参保居民发生下列情形的医疗费（简称“超医保情形”医疗费），统筹基金不予支付： 1.应当从工伤保险基金中支付的； 2.应当由第三人负担的； 3.应当由公共卫生负担的； 4.在境外就医的； 5.法律法规规定的其它情形的医疗费用。 十三、居民医保目录 医保目录是指药品、诊疗项目（或称医疗服务项目）及服务设施三个目录范围，城乡居民医保目录是在城镇职工医保目录的基础上，根据儿童医疗特点，增加儿童用药及其99项医疗服务项目。 十四、超医保政策范围  超医保情形的、超医保目录的、超最高支付限额的医疗费，统称为超医保政策范围，统筹基金不予支付。 十五、城乡居民住院起付标准 住院发生的医保政策范围内的，除去“先自负”的医疗费用，个人要先行承担一定数额，统筹基金才按规定比例支付，