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县（市）区级医院发展状况基线调查表 医院名称： （盖单位章） 医院地址： 邮编： 联 系 人： 职务： 手机： 办公电话： 传真： 邮箱： 序号 项 目 2009年 2010年 2011年 1 占地面积（㎡） 2 建筑面积（㎡） 3 编制床位数（张） 4 实际开放床位数（张） 5 编制职工数 6 编制职工工资总额（万元） 7 实际在职职工数 8 实际在职职工数工资总额（万元） 9 离退休职工数 10 离退休职工工资总额（万元） 11 在编医生总数 12 实际医生总数 13 在编护士总数 14 实际护士总数 15 实际医护比例 16 固定资产总额（万元） 17 10万元以上设备（台套） 18 医院总收入（万元） 19 政府投入总金额（万元） 20 政府投入总数占医院总收入百分比（%） 21 医院总支出（万元） 22 其中：实际职工基本工资总支出（万元） 23 实际职工绩效工资总支出（万元） 24 实际职工其他福利总支出（万元） 25 职工工资福利支出占医院总支出百分比（%） 26 医院固定资产总金额（万元） 27 医院负债总金额（万元） 28 其中：医院基本建设负债（万元） 29 医院购置大型设备购置负债（万元） 30 医院医疗总收入金额（万元） 31 从医保获取的医疗收入总金额（万元） 32 医保收入占医疗总收入的百分比（%） 33 其中：从新农合获取的医疗收入总金额（万元） 34 占医保总金额的百分比（%） 35 从其他医保获取的医疗收入总金额（万元） 36 占医保总金额的百分比（%） 37 医保政策范围内政策范围内的报销比例（%） 38 其中：新农合政策范围内的报销比例（%） 39 社保政策范围内的报销比例（%） 40 住院患者实际报销比例（%） 41 其中：新农合住院患者实际报销比例（%） 42 社保住院患者实际报销比例（%） 43 药品进价总金额（万元） 44 药品销售价总金额（万元） 45 抗生素销售价总金额（万元） 46 药品收入占医院医疗总收入的百分比（%） 47 高值医用耗材进价总金额（万元） 48 高值医用耗材销售价总金额（万元） 49 高值医用耗材收入占医疗总收入的百分比（%） 50 医用耗材进价总金额（万元） 51 医用耗材销售价总金额（万元） 52 医用耗材收入占医疗总收入的百分比（%） 53 按病种收费试点病种数 54 实施临床路径病种数 55 均次门诊费用 56 均次住院费用 57 床位使用率 58 平均住院日 59 县域内就诊率 60 门诊患者满意度 61 住院患者满意度 62 已开展的二类医疗技术数量 门诊病人前十位疾病构成（按ICD-10） 疾病种类 构成（%） 转出率（%） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：转出率（%）仅计算因本院无法诊疗转出到上级医院或同级其他医院就诊的人次数。 住院病人前十位疾病构成（按ICD-10） 疾病种类 构成（%） 转出率（%） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：转出率（%）仅计算因本院无法诊疗转出到上级医院或同级其他医院就诊的人次数。 转诊市级以上医院前十位疾病构成（按ICD-10） 疾病种类 构成（%） 转出率（%） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：转出率（%）仅计算因本院无法诊疗转出到市级以上医院就诊的人次数。 1