撖厂子住院病历.docVIP

姓 名： 撖厂子 工作单位： 我也 性 别： 男 住 址： 石嘴山市陶乐县高仁乡 年 龄： 76岁 入院日期： 2013年4月1日 出生地： 陕西神木 病史采取日期： 2013年4月1日 民 族： 汉 病史陈述者： 患者本人 职 业： 无 可靠程度： 可靠 主 诉：反复腹痛1月伴呕吐1次。 现病史：患者自述于1月前无明显诱因出现反复腹痛不适，偶感腹胀恶心纳差，无心悸胸闷胸痛，无气短及呼吸困难，疼痛呈阵发性绞痛，未行相关检查及治疗，一般可自行缓解。于昨日因坐车晕车呕吐1次，发现呕吐物中有咖啡色胃内容物，为求诊治即来住院治疗。患者自发病来，饮食睡眠不好，大便干燥，无便血黑便，近期略感乏力，体重无明显减轻。 既往史：有风湿性关节炎30余年，被诊断瓣膜关闭不全型先天性心脏病40年，否认高血压病及糖尿病，否认结核，乙肝等传染病史，否认药物，食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍，有在内蒙久居8年史，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。以前吸烟每天一包，现在每天4到5只，少量喝酒，否认有吸毒、性病和冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。 婚育史：25岁结婚，育2子2女，配偶及子女体健。 家族史：父母正常原因过逝，否认有家族遗传病、传染病及类似病史。 体 格 检 查 体温 36.5℃ 脉搏65次/分 呼吸21次/分 血压 120/75㎜Hg 一般情况：发育正常，面色灰暗，营养差，体型消瘦。自主体位，表情安静，神志清楚，查体合作 。 皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，温度正常，湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅五官：头颅大小正常，无畸形。眉毛无稀疏无脱落无倒睫，眼睑正常，结膜正常，角膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力粗听障碍。鼻外形正常，无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，舌正常，扁桃体无肿大，咽无充血 。 颈部：无抵抗感，气管正中，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，甲状腺正常。 胸部：胸廓正常，两侧正常对称，呼吸运动无增强减弱，肋间隙正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩出正常清音，呼吸规整，呼吸音清，双肺底未闻及干、湿啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏无心前区隆起，心尖搏动位置正常，心尖搏动正常，无心前区异常搏动，心率64次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音无额外心音，无心包摩擦音。 腹部：外形正常，腹柔软，无腹肌紧张，剑突下及脐周压痛阳性，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及，无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾未触及，无输尿管压痛点，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，无肾区叩痛。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门及外生殖器：未查。 脊柱、四肢：脊柱无侧弯无压痛，生理曲度存在，四肢活动正常，双下肢无浮肿。 神经系统：腹壁反射正常，肌张力正常，肢体瘫痪无，肱二头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。 实 验 室 检 查 暂缺。 最终/补充诊断： 初步诊断： 1、腹痛待查： 上消化道出血 慢性胃炎 消化道Ca ？ 医师签名:宋振华 住 院 病 历 姓名：撖厂子 科别：呼吸消化内科 病床：抢救室2 住院号：161807 第 1 页