生育医疗费申报培训.ppt

生育医疗费申报培训 朝阳区医疗保险事务管理中心 生育保险就医和医疗费用申报结算流程 定点医疗机构选择 参保人员自己选择的基本医疗保险定点医疗机构 定点中医及专科医疗机构 A类定点医疗机构 计划生育生殖健康技术服务中心 门诊就医流程和费用审核结算 参保人员持手册到个人选定的定点医疗机构（具生育和计划生育手术资质）或计划生育生殖健康技术服务中心就医 参保人员现金交费 参保人员将就医材料（产前检查费用在妊娠结束后一次性汇总）交用人单位 用人单位持相关材料到经办机构报销 经办机构审核结算后支付用人单位 用人单位将报销费用交参保人员 医院提供的材料 定点医疗机构应当为参保人员开具规范的、真实准确的医学诊断证明书（或人工流产证明），注明妊娠起始时间和终止时间、孕周数、手术名称、是否高危人流等情况 并按有关规定提供医疗处方、收据、收费明细等单据 产前检查的医疗费妊娠结束后一次性申报 用人单位申报材料 计划生育手术费用 1、计划生育手术诊断证明 2、原始收据 3、医疗费用明细单 4、北京市医疗保险专用处方底方（外埠的医疗费用出示就医医院的处方底方） 用人单位申报材料 产前检查门诊费用 1、《北京市生育服务证》或《外地来京人员生育服务联系单》复印件 2、《婴儿出生医学证明》复印件 3、定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产诊断证明（诊断证明需注有孕周数） 4、原始收据 5、医疗费用明细单 6、北京市医疗保险专用处方底方 用人单位申报材料 参保人员全额垫付的分娩当次的住院医疗费用 1、原始收据 2、住院费用清单、住院费用结算单 3、出院诊断证明 4、《北京市生育服务证》以及《外地来京人员生育服务联系单》（复印件） 5、婴儿出生证明复印件。 审批表填写 生育审批表 (此表可到医保中心网站下载） 单据粘贴 1. 《生育保险手工报销费用审批表》粘在首页。 2．诊疗费。 3．以每张收据为单位，将对应的处方、明细等各整理为一组，分别以各张收据为首页对应粘在一起。 4．按收据日期先后顺序粘贴。 报送医保中心 所有材料准备齐全后，每月1-20日（节假日除外）将单据交到医保中心130大厅，领取《医疗费用申报回执单》。7个工作日后，凭回执单到130大厅领取医保报销审批表及结算支付明细表。 注意事项 住院就医流程和费用审核结算 参保人员持《北京市医疗保险手册》或医保卡、 住院分娩的需提供《北京市生育服务证》到个人选定的定点医疗机构（具生育和计划生育手术资质的）或计划生育生殖健康技术服务中就医 符合生育保险规定的医疗费用定点医疗机构记账，自费费用由参保人员现金交费 定点医疗机构将生育保险医疗费用上传（或报盘）到经办机构，纸介材料一并上报 经办机构审核结算后支付给定点医疗机构 关于异地发生的生育费用 1、154号令明确的七种不予支付的情况不含外地发生的生育费用 2、京劳社医发[2005]62号文，第十七条，职工在外地发生的生育、计划生育手术医疗费由所在单位负责到社会保险经办机构办理报销手续，报销标准按照本市生育医疗费用支付范围及标准执行。 3、异地医院发生的费用应由当地医疗保险部门出示就医医院是当地医保定点医院及医院级别。 * 参保人员 定点医疗机构 计生服务中心 产前检查和 计划生育 现金结算 医院提供材料 用人单位持 申报材料 区、县医保经办 机构审核结算 区、县社保 经（代）办机构支付 用人单位 门诊就医流程和费用审核结算 参保人员汇总 申报材料 1、用人单位申报前应先确认职工是否有生育保险及生育保险是否足额缴费。 2、用人单位在申报参保人员因生育、实施计划生育手术发生的门（急）诊和外埠的生育保险医疗费用时，须按要求准确，详细填写《生育保险手工报销费用审批表》并加盖单位公章。 3、请将产前检查费用一次申报完毕，如有遗漏责任自负。 4、如有丢失票据，申报医院出具的核对证明的单据请和其他的原始单据放在一起申报，绝对不能单独申报。 5、用人单位在申报参保人员的生育或计划生育费用时，千万不要将基本医疗的费用放进去申报，如有混合申报，支付完毕后将不能再撤出基本医疗费用。 6、请注明有效联系电话，以便特殊情况告之。 7、自然流产、不全流产、过期流产、先兆流产、难免流产等产科疾病按基本医疗报销（但其产前检查仍走生育） 8、根据京人社医发〔2011〕334号文规定：参保职工实施住院计划生育手术前的相关检查费，按300元限额标准支付。实际发生费用高于限额标准的，按限额的标准支付；低于限额标准的，按实际发生费用支付。（手工报销的门诊计划生育手术相关检查费用仍同计生费用一起按限额支付。） 参保人员 （持手册或卡、生育证） 定点医疗机构 计生服务中心 分娩和 计划生育 医院记帐结算 或现金结算 区、县医保经办 机构审核