[临床医学]呼吸培训.ppt

呼吸机的临床应用 历史 50年代以前 负压通气 50年代以后 正压通气 呼吸机使用目的 纠正低O2及高CO2血症，维持充足稳定的氧合 减少呼吸肌作功 保持人机协调，避免呼吸机对机体的损害 呼吸机临床适用范围 呼吸衰竭：PO260 PCO250 多发创伤 大手术后或全麻复苏中 心衰 休克 CPR后 　　　临床决定使用呼吸机，不仅看血气表现，更重要的是看原发疾病对全身状态影响程度而定（主要指意识，呼吸，和循环）。 呼吸机工作原理 呼吸机的独立单元 Trigger or Sensitivity 时间?压力,流量,容量触发 空氧混合器与吸入氧浓度 吸入气加热湿化装置 报警系统（机器工作及病人呼吸状态） PEEP 从呼吸周期来看 气道释放正压通气 Bi-Level Puritan-Bennett 840 APRV or BIPAP Drager Evita 4 需设定参数：Thigh Tlow Phigh Plow 特点：它是一种特殊的PCV+PEEP，吸气及呼气时间均可调，同时在吸气相和呼气相容许病人自主呼吸，且呼气相的自主呼吸还可用PS支持。 优点：增强了同步性，减少了人机对抗。 气道压释放通气（APRV) 能以较底的气道平均压改善氧和。 有效降低气道峰压。 缺点：无自主呼吸的病人，它就是PCV. 对气道阻力大的病人，压力释放时间过短，可能引起Auto-PEEP. 呼吸机的模式选择 呼吸机做功角度考虑 病理生理需要 医生倾向性 其他 医生倾向性 喜好 对呼吸模式，条件设置的熟悉程度 其他 过去 VCPC 目前PC日益受重视 PS脱机成功率＞SIMV 呼吸机相关性肺炎 危险因素：昏迷，气管内插管，留置胃 管，营养不良，胃酸中和治疗。 病因：1.误吸，2.经人工气道种植，3.平卧位，4.病人免疫力，5.长期机械通气。 呼吸参数与气体运动方程 呼吸机作功角度考虑 PC VC SIMV PS CPAP 呼吸机作功由大到小 病人作功由大到小 病理生理需要 疾病所处阶段 不稳定，进展阶段 稳定，恢复阶段 多种因素交织期 单因素时期 机械通气并发症 呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关性肺损伤 人工气道并发症 循环系统影响 氧中毒 人机对抗 其他 呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关性肺损伤 间质气肿，纵膈气肿，心包积气，气胸，皮下气肿，全身系统性气栓 损伤血管内皮，肺泡上皮，毛细血管通透性增加，类似ARDS的肺水肿和肺损伤。 人工气道并发症 气道损伤 导管位置不当（过深：一侧高通气，另一侧肺不张。过浅：脱出） 气道损伤 导管脱出 导管堵塞 气管食管瘘（气囊压≤毛细血管压25cmH2O） 心血管系统并发症 PEEP，Ti，PIP，Vt, AutoPEEP↑　　　　 平均肺内压↑ 血流动力学不稳定 AutoPEEP 又称occult PEEP（隐性PEEP），intrinsic PEEP（内源性PEEP） 原因：1.呼气不充分（反比通气，过低吸气流速）2.肺弹性回缩力降低成本 3.气道阻力升高（支气管痉孪，气道分泌物增加，支气管炎症水肿）。 后果：1.一定程度上产生外源性PEEP生理效果 2.严重时干扰循环，肺泡破裂 3.干扰人机协调同步，病人吸气时需用更大力量克服AutoPEEP后，才能触发呼吸机。 人机对抗 模式及参数设置不当触发敏感度不当呼吸机流流速设置与病人需求不配 呼吸功增加 * * 基本呼吸模式 CMV IPPV A/C VC PC SIMV VC-SIMV PC-SIMV PSV CPAP VC　容量控制 PC 压力控制 VC-SIMV　容量控制式　同步间歇指令通气 PC-SIMV压力控制式 同步间歇指令通气 SIMV(volume-targeted)+PS PSV　压力支持通气 CPAP　连续气道正压 新的呼吸模式―双因素控制 基本呼吸模式－容量控制方式和压力控制方式。但各有优缺点。 在临床实践中，病情多变（如：气道阻力和胸肺顺应性)。 基于这两点90年代后出现了一批新的呼吸模式。 1999年Dr. Branson依呼吸模式的工作原理，将不同模式归类。 单次呼吸内的双因素控制 在一次吸气期间根据需要呼吸机可从压力控制方式转换成容量方式 Volume-assured pressure Support (VAPS)容量保障的压力支持模式　(Bird 8400st) Pre