[医药卫生]ARDS肺复张策略.ppt

覃铁和 Qin Tie-He ARDS肺复张策略 广东省人民医院 ICU 蒋文新 jiangwx1997 @126.com 肺复张CT动态演示 ARDS CT 和 PV 曲线 (缓慢肺充气) ARDS CT 和 PV 曲线 (缓慢肺充气) ARDS CT 和 PV 曲线 (缓慢肺充气) 思考问题 1 、复张有条件吗？ 2、复张的技巧？ 3、复张的评估？ 4、复张的危害？ ARDS概况 多种疾病原因导致的严重病理状态之一 最重要的病理生理特征是肺泡塌陷、肺容积明显减少以致肺内分流增加和氧合明显下降 机械通气是治疗ARDS最重要手段之一 大量研究证实：肺开放和肺保护策略是ARDS机械通气的重要治疗措施 小潮气量通气是避免肺泡过度膨胀的重要措施，但有肺泡塌陷的危险 呼吸系统压力－容量曲线（Pressure-Volume Curves，P-V曲线） 是肺开放和肺保护策略的直观图 FIO2 Alveolar Ventilation ARDS 危险因素、病理生理、处理和预后 ARDS的瀑布样炎症反应 肺泡出凝血平衡 Fibroproliferation and Lung Fibrosis in ARDS ARDS时肺纤维增生与肺纤维化 ARDS 临床分期 ARDS 病理变化 ARDS的病理生理学 换气功能: 间质与肺泡 水肿/炎症/感染, 肺泡表面活性物质功能损害 (肺不张与分流), 微血栓形成/栓塞, V/Q 比例失调. 呼吸力学： ? FRC, ? VC, ? CL, ? Raw, 变形的P-V 曲线 (低拐点LIP与高拐点UIP) 呼吸功 ? 肺动脉高压 ARDS的诊断 高危因素：直接与间接因素 急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫 低氧血症：PO2/FiO2≤200mmHg 胸部X线检查两肺浸润阴影 肺毛细血管嵌压（PCWP）≤18mmHg 或临床上能除外心源性肺水肿 理解ARDS的2 种类型 非肺源性ARDS (间接) 肺源性ARDS (直接) 鉴别 ARDS的2种类型? 肺源性ARDS (直接) 肺炎: 病毒或细菌 吸入有害制剂 吸入胃内容物 单纯的肺损伤 脂肪栓塞 非肺源性ARDS (间接) 多发伤 输液相关性 ALI 急性胰腺炎 Sepsis 冠脉搭桥术后 失血性休克 2 种类型 ARDS对比 ARDS与通气 通气目标 提高氧合 同时避免肺损伤 通气方式 无创通气 有创通气 特别策略 小潮气量 肺复张与PEEP的应用 P-V曲线的应用 其他 ARDS与无创通气 ARDS与无创通气 ARDS与有创通气 有创通气是ARDS最有效的通气支持方式 P-V曲线是有创通气参数设置与监测的直观图 肺复张是ARDS通气过程中的主要环节之一 呼吸系统压力－容量曲线（Pressure-Volume Curves，P-V曲线） 肺容积随气道压力而改变的曲线，呈环状，分为吸气支和呼气支。 反映胸廓和肺的机械力学特征，尤其是弹性特征。 直接反映ARDS的病理生理特征、肺开放策略的实施效果和肺保护策略的有效性。 对ARDS的机械通气治疗具有重要参考意义 。 ALI和ARDS P-V曲线吸气支和呼气支的形态特征 吸气支的形态特征 “S”形：曲线左下方转折点为低位转折点(Lower Inflation Point,LIP) ；曲线右上方的转折点为高位转折点（Upper Inflation Point,UIP） 既往大量研究集中于吸气支LIP和UIP特点及其临床应用，认为LIP是塌陷肺泡周期性开放的标志,而UIP是肺泡过度膨胀的信号。 呼气支的形态特征 很少有文献提及。 在UIP之后，呼气开始，气道压力开始下降，但肺泡开放持续，尚未塌陷，容积变化不明显，仍为平台；之后，容量随着压力下降而明显下降，这一拐点为最大曲率点(the Point of Maximum Curvature，PMC)，压力大小介于LIP和UIP之间。 静态P-V 曲线呼气支压力下降至相同水平的PEEP时肺含气量明显高于吸气支压力上升时相同PEEP水平时的肺含气量。 P-V曲线吸气支拐点与PEEP的设置 应用P-V曲线是设置PEEP的重要参照手段 PEEP水平在P-V曲线吸气支的拐点（低拐点）可以最优化肺泡膨胀 Amato等指出与常规通气策略相比，PEEP设在LIP之上2cmH2O的开放肺的策略可以减少气压伤，提高脱机率和改善28天的生存率。 最佳PEEP与吸气支的LIP密切相关 在LIP之上的压力水平并不一定能保持肺的膨胀，即使是P-V曲线的呼气支等于LIP时的压力的通气也不能避免已膨胀肺含气的减少。 不同的肺顺应性有不同的P-V曲线 为什么要肺复张 传统常规潮气量（10-12 ml/ kg）和不足的呼气末正压（PE