32 常见器官移植手术的麻醉.ppt

教学要求 1、熟悉肾移植手术的麻醉特点。 2．掌握肾移植病人围术期麻醉处理原则。 3、了解肾移植病人的病理生理特点。（自学） 4、了解肝移植病人的麻醉处理特点。（自学） 重点／难点 肾移植病人围术期麻醉处理原则． 免疫抑制药的应用： 宜术前、术中、术后全程应用，常规应用免疫三联：即环孢菌素、硫唑嘌呤及甲基泼尼松龙。 课堂小结 第三十二章 器官移植手术的麻醉 第一节 麻醉前评估和准备 一、 麻醉前评估 二、 麻醉前准备 第二节 麻醉处理原则 一、 麻醉药选择 二、 麻醉选择 三、 麻醉管理要点 四、 术中监测 第三节 术后监测治疗 重点／难点 肾移植病人围术期麻醉处理原则． 思考题 1．肾移植术麻醉药的选择有哪些原则？ 2．肾移植术麻醉的管理要点有哪些？ 基本教材和参考书 《临床麻醉学》第2版 徐启明 人民卫生出版社； 《现代麻醉学》第三版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编； 《Anesthesiology》 Miller主编。 ⑥特殊用药 常用环孢菌素A、甲基泼尼松龙加硫唑嘌呤的三联用药。 ⑦麻醉期间还应加强呼吸管理，保持呼吸道通畅，及时清除气管内的分泌物，维持有效的通气量，轻度过度通气，以充分氧合。 第三十二章 常见器官移植手术的麻醉 肾移植麻醉 1954年Murry开展了第一例肾移植(Kidney transplantation)手术成功，是目前存活率最高和存活时间最长的一种器官移植。 （一）适应症：长期依赖透析治疗的慢性肾功能衰竭患者。 (二）病理、生理特点 1、循环变化：由于肾缺血、水钠潴留及肾素一血管紧张素系统活性增强，患者多有高血压，可能并发尿毒症性心脏病包括心肌病、左室肥大、冠状动脉供血不足、血管硬化、心律失常等，可能并发潜在性充血性心力衰竭及肺水肿。 2 、血液系统 ①由于骨髓受控制，红细胞生成减少，易溶解的畸形红细胞增多，出血倾向增多，患者多有贫血, 程度与肾功能恶化相一致。 ②由于尿毒症使凝血功能发生障碍，肝病使凝血因子合成减少，透析时所用肝素影响，患者多有凝血障碍，出血时间延长。 3、电解质及酸碱改变： 高钾血症、低钙血症、高镁血症、高磷血症以及代谢性酸血症。 4、其它： 胃肠功能紊乱；白细胞的生成及功能变化，易并发感染甲状旁腺分泌亢进，VitD代谢异常及代酸可使肾骨病形成，后者以儿童多见。 (三）麻醉前评估和准备 1、麻醉前评估 全面了解病史、检查结果、各项肾功能化验数据及全身器官的功能状态，认真估计对手术的耐受性，客观地评定ASA分级。 评估内容： ①年龄 ②一般情况：常并发低蛋白血症，贫血、凝血障碍及水、电介质酸碱平衡紊乱等，术前应重点衡量其严重程度，采取相应的治疗措施。 ③是否合并有心血管、肺、脑、肝等疾病。 ④免疫抑制状态与感染。 2、麻醉前准备 ①供肾要求：供肾质量是移植成功的先决条件，决定病人的预后及生活质量。供肾取出前保证有良好的循环灌注，尽量缩短热缺血和冷缺血时间，离体肾要合理冷冻保存，重建循环后要使移植肾有良好的循环灌注并及时恢复肾功能。 ②纠正水、电介质及酸碱平衡失调。 ③透析：是术前最重要的一项准备。可使术前血液生化紊乱（高K+、代酸等）得到改善，也可明显改善高血压和高血容量。 ④控制感染 ⑤输血：术前1~3个月，可进行少量 多次输血，以纠正贫血，提高氧携带 能力，另外可达到免疫抑制的作用。 ⑥治疗并发症 ⑦麻醉前用药 ⑧保护动静脉瘘 (四）麻醉处理原则 1、麻醉药选择原则: 药物的代谢和排泄不在肾或主要不依赖肾；无肾毒性；药物作用时间短。 ①静脉麻醉药：首选芬太尼、异丙酚，也可选用咪达唑仑、依托咪酯、小剂量的硫喷妥钠。 ②吸入麻醉药：可选用异氟醚、安氟醚、氧化亚氮或氟烷，禁用具有肾毒性的甲氧氟烷。 ③肌松药：可选用维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵，最好不用琥珀胆碱。 ④局麻药：可用利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、地卡因，注意局麻药过量所致的毒性反应,不加肾上腺素。 ⑤术后镇痛药：可肌注杜冷丁曲马多、强痛定，可以考虑使用PCEA，效果好，维持时间长，但要注意术后感染问题。 2、麻醉选择 原则：保证无痛，肌肉松 弛、充分镇静、生命体征平稳， 无并发症。 ①连续硬膜外麻醉： 是目前国内肾移植麻醉常用的方法。手术部位在中下腹部，为同种异位肾移植，穿刺点选择双管法（T11-12或T12L1向头侧，L2-3或L3-4向尾侧）