肺移植麻醉.ppt

肺移植 首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科 吴安石 终末肺部疾病患者的病理生理改变 供体和病人选择 手术方式 麻醉处理 结果 小结 终末肺部疾病患者的病理生理改变 1．肺实质病变 阻塞性、限制性和感染性肺部疾病 2．终末肺血管疾病 广泛的动静脉畸形、先天性心脏疾病如艾司曼格综合征和肺动脉高压 阻塞性肺部疾病 慢性病，以小气道慢性炎症病变和肺组织破坏的病理改变为主 特征: 肺泡内气体陷积肺过度膨胀，肺泡间隔断裂、破坏，肺泡间毛细血管床减少 ，影响肺内气体交换功能 肺过度膨胀的另一结果是肺血管阻力增高，肺动脉高压，右心室肥厚，右心功能减退 患者表现为呼吸困难，发绀，活动受限 最常见的原因是吸烟导致的肺气肿 限制性肺部疾病 从病源来说，多数纤维化过程是原发的，但也可以因免疫机制或吸入损伤引起 早期病理过程以下呼吸道急性炎症反应为主，最终发生肺纤维化。肺间质疾病可能侵犯肺血管，因此，肺高压比较常见 这类患者肺容积和弥散能力降低，但气流速度正常 临床表现为活动性呼吸困难，限制性通气功能障碍，弥散功能降低和低氧血症等，常因呼吸衰竭而死亡 感染性疾病 以囊性纤维变性和支气管扩张常见 －囊性纤维变性：西方国家特有疾病，在美国的发生率占出生人口的0.2%。因粘液栓塞周围气道导致肺炎，慢性支气管炎，支气管扩张等 －吸烟、a１－抗胰蛋白酶缺陷、环境因素可以导致支气管扩张 终末肺血管疾病 广泛的动静脉畸形 先天性心脏疾病如艾司曼格综合征 肺动脉高压 －以静息状态下肺动脉平均压持续高于25mmHg、运动状态下持续高于30mmHg为诊断标准 －3个重要病理生理基础：肺血管收缩、肺血管重构和肺血管原位血栓形成 受体选择标准：指征和禁忌症 肺移植总指征 难以控制的终末肺实质或肺血管疾病 无其它严重系统疾病 日常活动明显受限,预计成活期少于两年 纽约健康协会分级身体状况Ⅲ～Ⅳ级 有理疗能力 有满意的社会关系及精神和情感支持 可接受的营养状况（80%～120%标准体重）   肺移植疾病相关指征 慢性阻塞性肺部疾病：FEV125%预计值（支气管扩张剂后）。临床表现有明显缺氧，二氧化碳潴留，肺高压等 原发肺纤维化:肺容积60%～65%预计值，静态缺氧肺高压，疾病进行性加重 肺高压：纽约健康协会分级身体状况Ⅲ～Ⅳ级，平均右房压10mmHg，平均肺动脉压50mmHg，心指数2.5L-1min-1m2  相对禁忌症 过去6个月内吸烟 精神状态不稳定 体重小于标准体重70％或大于标准体重130％预计值 强的松用量大于20mg/天或隔天40mg 机械通气患者 合并其它主要器官功能疾病：冠状动脉疾病或左室功能不全，明显的周围血管疾病，全身骨质疏松，严重胸廓畸形，痰培养有pan耐药菌、真菌、或非典型分枝杆菌感染 绝对禁忌症 绝对禁忌证包括年龄65岁 肾功能失调（肌苷清除率50ml/mim） 肝功能失调（门脉高压、凝血病） 严重冠状动脉疾病 难以控制的肺内和肺外感染；HIV感染 活动性恶性肿瘤 吸毒 难以控制的精神疾病 供体选择 年龄65岁 无明显活动性肺部疾病 无恶性肿瘤病史 HIV、肝炎病毒Ｂ和Ｃ检查阴性 每年吸烟少于30包；清晰的胸片 气道峰压30cmH20；吸入氧浓度100% 时，PaO2300mmHg 器官镜检满意 术前分析 胸部CT扫描、肺功能、运动耐受试验、通气/灌注扫描和超声心动图等 超过40岁和有肺动脉高压的患者通常要接受左心导管检查 术前应充分评估右心功能，判断能否耐受手术  手术方式的选择 单肺移植通常适合于非感染型终末肺部疾病的患者，如慢性阻塞性肺部疾病，原发肺高压，原发肺纤维化 双肺移植适合肺囊性纤维变性和支气管扩张的患者 心肺联合移植主要是那些需肺移植而同时合并不可逆先天性心脏病，左室功能损害，严重冠状动脉疾病患者。部分原发肺高压患者，因严重右心功能受损（EF25%）,需行心肺联合移植 手术 三个吻合口 双肺系列移植 供体 植入 受体 肺移植患者麻醉处理 麻醉前准备 术中监测 术中麻醉管理和相应问题处理 麻醉前准备：术前访视 病史、全身营养状况、是否长期使用类固醇药物 了解患者呼吸和循环系统的病理改变，如肺部气体交换状况和右心功能等 在正确评估患者术前心肺功能及全身状况后制订出详细的麻醉