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糖皮质激素使用知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有　　　　　　　　　　　　　　　　，　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判激素治疗的疗效及副作用。　 潜在风险和对策医生告知我如下可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策： 1）　　　 我理解我出现 2）　　　 我理解我可能出现。 3）　　　 我理解我可能出现。 ）　　　 我理解我可能出现。 ）　　　 我理解我可能出现。 ）　　　 我理解我可能出现。）　　 　我理解我可能出现）　 　　我理解我可能出现）　　 　我理解我可能出现）　　 我理解我可能出现）　 　 我理解我可能出现）　　　我理解我可能出现）　　　我理解我可能出现）　　　我理解我可能出现）　　我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。 ）　　 我理解如果我年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择l　　我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l　　我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 l　　我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l　　患者签名　　　　　　　　　　 　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名　　　 与患者关系　　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日 医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 　 医生签名　　　　　　　　　　　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日 申请科室： 科主任： 超说明书范围 □给药剂量 □给药途径 □适应人群 □适应症 □其他（请注明） 现行说明书规定 可行性论证（如治疗指南、专家共识、循证医学证据等） 药剂科意见 签名： 医务科意见 签名： 药事管理与药物治疗学委员会意见 签名： 医院药品未注册用法知情同意书 姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 临床诊断 涉及药品未注册用法 药品名称 规格 剂型 患者使用药品未注册用法药品的责任与风险 为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议使用“药品未注册用法”。为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知： 1．您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的未注册用法是您目前的最佳治疗方案。 2．药品未注册用法是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利，也是一种合法的用药行为。我们认为，根据您的情况，我们的用药建议符合相关要求。 3；药品未注册用法不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。 4．您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解：在医师、药师讲解后您有权利向其提问，井应当得到客观、科学的回答。 5．您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于： 如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医师将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快地康复。 我声明：经医师告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的药品未注册用法，并接受此利种治疗可能发生的医疗风险。 患者或家属 (监护人) 签名： 与患者关系： 医师签名： 日期： 年 月 日 如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或亲属代签本知情同意书。如果患者曾明确告知同意(或近家属要求)对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的自然人(或近家属)签署本知情同意书。 住院患者自备药品使用责任书 姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 诊断 自备药品 药名 规格 批号