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重症医学科质量检查记录 一、检查时间：2012年1月1日 二、检查人员：重症医学科质量与安全工作小组 三、检查情况： 检查项目 检查内容 检查标准 检查结果 （一）医师管理 医师概况 总人数（副主任医师1名，主治医师3名，住院医师3名） 7位 副主任医师 1位 硕士以上学历 57% 医师资格与分级管理 必须具有执业医师资格 达标 严格执行各级医师职责和权限制度 达标 重症科医师具备中级以上专业技术职务任职资格后才能独立实施纤支镜/肺灌洗治疗 达标 参加住院医师规范化培训，至少需半年以上的科外综合轮转时间 达标 （二）护士管理 护士概况 总人数 40位 护士资质 必须具有护士执业证书 达标 护士参加医院规范化培训并有记录 达标 （三）工作制度执行记录规范 业务学习记录本 对业务学习的时间、参加人、主讲人、题目、讲课要点等应作完整记录 每年不少于12次 达标 疑难、疑难、危重、死亡病例讨论记录本 （1）对参加人、病例报告人、报告要点、讨论要点均应作完整记录。 （2）每次讨论内容均需包括：病情特点、治疗方案、防范措施、死亡病例的死因和教训等 须对每例死亡病例进行讨论，疑难、危重病例讨论每年至少讨论12次。 达标 消毒隔离制度记录本 （1）应记录各类物品消毒制度及方法。 （2）院感管理科抽查化验结果报告单贴在记录本子上。如发现阳性化验结果，须查明原因，及时讨论整改措施，并记录在案。 达标 医疗争议讨论登记本 （1）记录各类事件及当事人 （2）记录事件经过要点 （3）记录事件讨论分析要点 （4）对各类事件小结，应包括结论与教训 达标 医疗质量与医疗安全教育记录本 （1）记录科室会议及交班会上指出的不安全因素和医疗质量缺陷等情况。 （2）记录整改措施。 （3）学习有关的信息和上级文件、指示等，也应有记录。 达标 交接班记录本 （1）记录上一班所做的工作内容、急诊病人例数及处理结果、下一班需要做的工作等。 （2）对一般病人交班，应记录病人主要病情、麻醉中的特殊情况、麻醉用药、输血输液等情况。危重病人不交不接，接班者协助工作。 每天记录 达标 每月科会记录、科室管理工作日志、医疗质量-病例书写质量教育 由专人记录管理 达标 （四）设备管理 应有专人负责管理设备 达标 每台设备功能运行正常，若有异常应及时通知维修人员，并有备用设备可以接应使用 达标 （五）病房管理 一个整体治疗小组，由科主任领导主治医师、住院医师、进修医师 达标 科室配备呼吸机、除颤仪、心电图机、血气分析仪、心肺复苏抢救车、纤维支气管镜、升降温机，每张床位都要配备床旁监护系统、功能架 达标 （六）不良事件上报制度 实施药物不良事件无责上报制度，定期分析、持续改进 达标 （七）学科建设 杂志论文发表数 全国重要（二级）杂志或全国性学术会议上作大会交流 每年至少一篇 达标 课题数 厅局级以上 每年至少一项 达标 四、改进措施： 1. 由于我科住院病人日益增加，工作量巨大，按比例计算我科医师人数缺编严重，影响日常工作安排，存在隐患。 我科应抓紧制定进人计划。 2. 无创呼吸机设备不足，今年已申报继续添购一台。 3. 继续加强学习技术规范以及医疗规章制度，树立责任心，强调岗位责任制，严格遵守技术操作规范，杜绝医疗隐患，保证医疗安全。 1